Systemwechsel Krankenhäuser
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Klinikkonzerne profitieren von politischen Weichenstellungen und Privatisierungswelle bei öffentlichen Krankenhäusern
Artikel von Herrman Werle, Junge Welt 15.03.2006 / Thema / Seite 10
Unter dem Titel »Innovation und Öffentlichkeit – Herausforderungen für Unternehmen der Gesundheitswirtschaft« lud die Financial Times Deutschland am 14. und 15. März 2006 zu ihrer ersten »FTD-Konferenz Gesundheitswirtschaft« ein. Eingeladen waren in erster Linie »Entscheider aus der ersten und zweiten Führungsebene von Kliniken, Krankenkassen, Pharma- und Medizintechnikunternehmen, Dienstleistern, Beratungsfirmen, Banken und Investoren.« Neben der Suche nach »lukrativen Geschäftsfeldern«, waren es bei der Konferenz um Öffentlichkeitsarbeit und Krisen-PR in der Gesundheitsbranche geht. Die Privatisierung oder das Schließen von Krankenhäusern will der Öffentlichkeit schließlich gut vermittelt sein, um Reibungsverluste zu vermeiden. Der Veranstaltungsort könnte mit der Repräsentanz von Bertelsmann in Berlin-Mitte denn auch nicht besser gewählt sein. Bei dem Medienkonzern und Think tank versteht man sich bestens auf gute Geschäfte und deren mediale Aufbereitung. Im Gesundheitswesen agieren die Bertelsmänner mit dem Centrum für Krankenhausmanagement (CKM) und dem »Health Policy Monitor«, welcher im internationalen Vergleich nach den profitabelsten Reformideen Ausschau hält. Mit Brigitte Mohn sitzt zudem eine führende Frau der Bertelsmann-Stiftung im Aufsichtsrat der Rhön-Klinikum AG. Der Vorstandsvorsitzende des Krankenhauskonzerns ist seit Juli 2005 der CDU-Mann und ehemalige Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft, Wolfgang Pföhler. Laut Deutschem Ärzteblatt prägte Pföhler seit Jahren die Krankenhauspolitik auf Bundes- und Landesebene. Auf der FTD-Konferenz soll er zum Thema »Neue Anreize – Wie sich mehr Wettbewerb in das Gesundheitssystem bringen läßt« referieren.
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Ohne Wenn und Aber
Einen »neuen Anreiz« für Kapitalanleger bietet der börsennotierte Konzern in seiner Selbstdarstellung im Internet: »Wir würden den Versuch, uns auf BAT-Niveau binden zu wollen, als Angriff auf die Zukunft unserer Krankenhäuser betrachten.« Gängig sind in den Rhön-Kliniken Haustarifverträge, die unter anderem die jeweiligen Bedingungen auf dem Arbeitsmarkt und die Betriebsstrukturen vor Ort berücksichtigen bzw. ausnutzen. »Als problematisch«, so das Rhön-Management, »haben wir immer empfunden, wenn Personalvertretungen bis zum letzten Tag gegen die Privatisierung kämpfen, um dann, wenn sie beschlossen ist, den neuen Herausforderungen unvorbereitet gegenüberzustehen.« Bis zum letzten Tag kämpften im letzten Jahr die Belegschaften und die Bürgerinitiative »Rettet die Klinika« gegen den Verkauf des Universitätsklinikums Gießen-Marburg an Rhön. Zwar konnte die Privatisierung, die unter der politischen Schirmherrschaft des hessischen Ministerpräsidenten Roland Koch stand, nicht verhindert werden, aber der Protest war bundesweit vernehmbar, und die Belegschaften haben eine breite Solidarität erfahren. Von der Initiative »Rettet die Klinika« wurde angekündigt, zukünftig die Rolle »des Wächters über die Privatisierung« einzunehmen. Diese Aufgabe wird dringend notwendig sein. Kurz nach dem spektakulären Deal verkündete der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der Rhön AG und neue Arbeitsdirektor des Uniklinikums, Gerald Meder, man wolle nun »rasch an die Arbeit gehen«. Zu dieser Arbeit gehört zunächst ein »Personalentwicklungskonzept«, nach dem Stellenkürzungen durch einen Sozialfonds abgefedert werden sollen, und der Abschluß eines »dynamischen Haustarifvertrages«. Letzteres bevorzugt Rhön im Regelfall bereits vor einer solchen Übernahme zu bewerkstelligen, »damit alle Beteiligten ohne WENN und ABER wissen, was geschieht und was zu erwarten ist.«
Was auf dem »Krankenhausmarkt« derzeit geschieht und welche Negativbilanz für die Beschäftigten und Patienten verstärkt zu erwarten ist, erklärt sich aus den Renditeerwartungen der Kapitalmärkte und der willfährigen Entsprechung dieser Interessen durch landes- und bundespolitische Weichenstellungen. Die »wettbewerbliche Ausrichtung« des Gesundheitssystems, wie sie von der SPD-Grünen-Bundesregierung eingeleitet und im Koalitionsvertrag von SPD/CDU/CSU verankert wurde, hat einen Systemwechsel der Krankenhauslandschaft zum Ziel. Dies kommt nicht von ungefähr, da mit 500 Milliarden Euro jährlichem Umsatz die Gesundheitswirtschaft zu den ausgemachten Zukunftsmärkten privaten Kapitals gehört. Allein 90 Milliarden Euro macht dabei die stationäre Krankenhausversorgung aus.
Schließen oder verkaufen
In der Praxis realisiert sich der angestrebte Wechsel durch ein neues System der Krankenhausfinanzierung, die bislang auf einem dualen System der privaten und gesetzlichen Krankenkassen sowie der Bundesländer basierte. Über die Pflegesätze der Krankenkassen wurden die Betriebsmittelkosten der Krankenhäuser entsprechend den Liegezeiten der Patienten gedeckt, was mit der Einführung des Diagnosis-Related-Groups-Systems (DRG) radikal verändert wurde. Mit der bundesweit verbindlichen Einführung der Vergütung nach DRG-Fallpauschalen werden die Krankenhausleistungen nicht mehr nach der Verweildauer im Krankenhaus, sondern nach festgelegten Pauschalen für definierte Krankheitsbilder vergütet. Für die nicht auf Profitmaximierung ausgelegten Krankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft führt dieser Systemwechsel unweigerlich zu massiven Einnahmeverlusten.
Erschwerend kommt für die öffentlichen Häuser hinzu, daß sie trotz steigendem Investitionsbedarf immer weniger Investitionen tätigen können, vor allem »weil die Bundesländer ihrer Verpflichtung zur Investitionsfinanzierung kaum noch nachkommen«, wie das Deutsche Ärzteblatt kürzlich bemerkte. Der aktuelle Haushaltsentwurf des Landes Nordrhein-Westfalen bestätigt diese Tendenz. In einer Presseerklärung vom 22. Februar 2006 fordert der Präsident der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen (KGNW) die Landesregierung auf, »ihrer Verantwortung und der gesetzlichen Verpflichtung, jährlich ein Investitionsprogramm in ausreichendem Umfang aufzustellen, nachzukommen.« Vorgesehen ist eine Kürzung des Landeskrankenhausetats um knapp 90 Prozent von 255 auf 30 Millionen Euro. »Mit dieser Kürzung und dem damit verbundenen Bewilligungsstopp würden dringend notwendige Neubau-, Umbau- und Erweiterungsbaumaßnahmen verhindert«, so der Präsident der KGNW. Nach einer Untersuchung der Deutschen Krankenhausgesellschaft hat sich durch die Etatkürzungen der Länder bundesweit ein Investitionsstau von rund 50 Milliarden Euro aufgebaut, wodurch mittelfristig zu befürchten sei, daß eine hochwertige Versorgung nicht mehr flächendeckend zur Verfügung stünde. Die unmittelbare Folge skizziert ein Arbeitspapier der Allianz Group und Dresdner Bank. Dieses sieht in der Finanzknappheit und dem dadurch »enorm hohen Kapitalbedarf für Investitionen die wesentliche Triebfeder für die Privatisierung öffentlicher Krankenhäuser.« Gegenüber öffentlichen Häusern hätten private »klare Vorteile« beim Zugang zum Kapitalmarkt, die sich aus dem besseren »Rating« ergeben würden. Aus den politisch verursachten »Sachzwängen« werden der Öffentlichkeit nur noch die Optionen vermittelt: Verkaufen oder Schließen.
Von den im Jahr 2004 gezählten 2 166 Krankenhäusern werden nach Schätzungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft in den nächsten zehn Jahren 15 Prozent ihre Pforten schließen müssen, pessimistischere Prognosen gehen sogar von 25 bis 30 Prozent aus. »Dieser Marktbereinigung werden in erster Linie öffentliche Krankenhäuser zum Opfer fallen«, schreiben Allianz und Dresdner Bank, wodurch sich die Marktposition für private Krankenhausgesellschaften deutlich verbessern wird. Deren Anteil an Krankenhäusern erhöhte sich zwischen 1991 und 2004 von 14,8 auf 25,6 Prozent und soll bis 2015 die 40-Prozent-Marke erreichen. In absoluten Zahlen verringerte sich die Anzahl öffentlicher Häuser im genannten Zeitraum von 1 110 auf 780, während die privaten von 358 auf 555 zulegten. 831 Krankenhäuser werden von freigemeinnützigen Trägern wie dem Deutschen Roten Kreuz oder der Arbeiterwohlfahrt gehalten.
Die großen Vier
Mit großem Abstand zur Konkurrenz beherrschen vier private Krankenhauskonzerne das derzeitige Marktgeschehen. Zusammen wollen Rhön, Fresenius, Asklepios und Sana mit ihren Kliniken in diesem Jahr an die sieben Milliarden Euro umsetzen. In der strategischen Ausrichtung unterscheiden sich die Konzerne unter anderem in der Auswahl der bevorzugten Klinikgrößen. Rhön übernimmt in der Regel kleinere Häuser, um das Konzept der Tele-Portal-Klinik umzusetzen. Dabei dienen große Kliniken, wie das Universitätsklinikum Gießen-Marburg als Basis, von der aus über Onlineverbindungen zu kleineren Häusern Spezialistenwissen rund um die Uhr abgerufen werden kann. Der Einsatz von »virtuell anwesenden Spezialisten« soll Diagnoseverfahren ermöglichen, die in früheren Krankenhäusern der Grundversorgung nicht möglich gewesen wären, wie Wolfgang Pföhler im Deutschen Ärzteblatt erklärt. Eine andere Strategie verfolgen die Helios-Kliniken, die in erster Linie große Akut-Krankenhäuser mit regionalen Schwerpunkten aufkauften. Den Konzernen gemein ist ihr guter Zugang zum Kapitalmarkt, der sich häufig durch direkte Beteiligungen von Investment- oder Versicherungsgesellschaften wie der Allianz herstellt. Übernahmen auch ganzer Klinikketten sind dadurch jederzeit möglich. Wie z. B. Ende letzten Jahres, als neben Rhön auch die Fresenius AG für Schlagzeilen sorgte. Für 1,5 Milliarden Euro übernahm der weltweit tätige Gesundheitskonzern im Oktober 2005 die Fuldaer Helios-Kliniken, einen der bis dahin bundesweit größten Krankenhauskonzerne. Unter dem Dach der Fresenius-Tochtergesellschaft Fresenius Pro Serve werden die Helios-Kliniken mit den zuletzt defizitären Wittgensteiner Kliniken zusammengeführt. Ein Grund für den Zukauf mag laut Deutschem Ärzteblatt gewesen sein, »daß Helios-Kliniken ihre Patienten bald in Wittgensteiner Kliniken zur Rehabilitation schicken können.« Absehbar sei auch, auf wessen Produkte Helios künftig bei Patienten mit chronischen Nierenversagen zurückgreift, da Fresenius der weltweit führende Anbieter von Dialyseprodukten ist. Wie die anderen Klinikkonzerne setzt Fresenius auf Wachstum und spekuliert auf günstige Einkaufsmöglichkeiten im Bereich der öffentlichen Krankenhäuser.
Ein Schnäppchen dieser Art konnte vor einem Jahr die Asklepios Kliniken GmbH in Hamburg machen. Nach dem üblichen Privatisierungsmuster wurden die sieben zum Landesbetrieb Krankenhäuser (LBK) zusammengefaßten Krankenhäuser vor dem Verkauf wirtschaftlich rentabel aufgestellt und in eine GmbH überführt. Gegen einen Volksentscheid und den Widerstand der Belegschaften wurde der LBK zu einem Schleuderpreis an Asklepios verkauft und soll möglicherweise schon im nächsten Jahr an der Börse plaziert werden. Unter der neuen Leitung hat der LBK im Juni 2005 den Arbeitgeberverband verlassen und ist bestrebt, die 42-Stunden-Woche ohne Lohnausgleich, weniger Urlaub und andere Einschnitte gegen die Beschäftigten durchzusetzen.
Kurzer Weg zum Friedhof
Der vierte große Klinikkonzern ist auf Grund seiner Eigentümerstruktur ein Sonderfall. 1976 wurde die Sana Kliniken GmbH von privaten Krankenversicherungen gegründet, um ein Gegengewicht zum »klassenlosen Krankenhaus« zu schaffen und der Klientel der Privatversicherten eine komfortable stationäre Versorgung zu gewährleisten. Zu den größten der heute 33 Anteilseigner gehören die Deutsche Krankenversicherung (DKV), Signal, Allianz und Continentale Versicherung. Zuletzt übernahm Sana im Februar die fünf Krankenhäuser des Paritätischen Unternehmensverbundes (PUV), die jetzt unter dem Namen »Sana Kliniken Berlin-Brandenburg« firmieren. »Durch den Ausbau der bereits eingeleiteten Vernetzung zwischen den bestehenden ambulanten und stationären Strukturen könnten«, so der Sana-Generalbevollmächtigte Otto Melchert, »in Berlin und Brandenburg zukunftsweisende Versorgungsangebote geschaffen werden.«
Zukunftsweisendes sollte auch in Remscheid entstehen, wo Sana mit dem »Klinikum der kurzen Wege« ein Krankenhaus baute, das »Modellcharakter« für die deutsche Krankenhauslandschaft haben sollte. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt ließ es sich im Mai letzten Jahres nicht nehmen, zur Einweihung von »Europas modernstem Krankenhaus« nach Remscheid zu reisen und »den Remscheider Weg der Privatisierung« in ihrer Festrede zu loben. Doch die Feierstimmung hielt nicht lange an, da sich das »Klinikum der kurzen Wege« innerhalb kurzer Zeit zu einem Verweilort des kürzesten Weges auf den Friedhof zu entwickeln schien.
»›Chaotische Verhältnisse‹ im Sana-Klinikum« titelte der Remscheider Generalanzeiger nur zwei Monate nach der Einweihung. Teile der Remscheider Ärzteschaft würden das Sana-Klinikum bereits boykottieren, so der Generalanzeiger, »aus Sorge um das Wohl ihrer Patienten.« Es sei zu »offensichtlichen Fehldiagnosen bei Herzinfarkt, Brustkrebs oder Thrombose, Vernachlässigung bettlägeriger Patienten, fataler Fehler bei der Versorgung gekommen«, zitierte das Blatt den stellvertretenden Sprecher der Remscheider Ärzteschaft.
Doch es kam noch dicker: »Kripo bei Sana: Noch ein Fall«, so der Titel vom 20. September. »Nur vier Tage nach dem Tod eines 38jährigen bei einer Routineoperation vermeldete das Sana-Klinikum gestern einen weiteren ungeklärten Todesfall.«
Als sich das Image des Konzerns endgültig der Talsohle näherte, ging Sana in die Offensive und erhielt für ihre Krisen-PR politischen Rückenwind von CDU und SPD. »Nach den Erläuterungen von Sana-Regionaldirektor Jacob A. Bijkerk und dem Remscheider Geschäftsführer Richard Kreutzer in nicht-öffentlicher Sitzung herrschte im Rat allenthalben Zufriedenheit«, kommentierte der Generalanzeiger am 21. September und zitierte den CDU-Fraktionschef Karl Heinz Humpert mit den Worten: »Ich hatte den Eindruck, daß Sana die Probleme sehr offen und konsequent angeht.« Der SPD-Kollege Hans Peter Meinecke schloß sich der Imagepolitur für Sana mit den lapidaren Worten an: »Daß im Krankenhaus jemand stirbt, kommt immer mal wieder vor.«
Profit im Fallpauschalensystem
Daß mit der profitorientierten Umstrukturierung der Krankenhäuser die Qualität der Versorgung Einbußen erleiden muß, wird nicht nur in NRW kaschiert. Und daß Tarifflucht und Stellenabbau nicht nur eine Erscheinung bei den privaten Klinikbetreibern ist, belegt die Situation in Berlin. Wie die Privaten es gerne tun, stieg auch der SPD/Linkspartei-Senat aus dem Flächentarifvertrag aus und betreibt seither – unter den Vorgaben der Berater von Roland Berger und McKinsey – massiven Stellenabbau in der Charité und den Vivantes-Kliniken, privatisiert Unternehmensteile oder gliedert sie aus.
Die mit der Einführung des oben erwähnten Fallpauschalensystems entstandene Verbetriebswirtschaftlichung der stationären Krankenversorgung, wirkt im Zusammenspiel mit dem Rückzug der Finanzierung der Länder insbesondere auf die Löhne der Beschäftigten. Da rund zwei Drittel der Kosten im Krankenhausbereich Personalkosten sind, bestehen hier die größten Einsparpotentiale. Auf Kostenstrukturen und Einsparungen im DRG-Fallpauschalensystem spezialisiert ist das Institut für Medizinisch-ökonomisches Consulting (IMC) des früheren Vivantes-Sanierungschefs Wolfgang Schäfer. In einer Informationsschrift des Instituts heißt es bezüglich der Lohnkosten: »Mit der Finanzierung der Krankenhausleistungen über DRG wird faktisch für jeden Fall nur noch ein normierter Personalkostenanteil vergütet. Das bedeutet, der Erlös und nicht der Aufwand für die Einzelleistung bestimmen maßgeblich den Stellenplan.« Als Lösung des entstehenden Kostenproblems bietet das IMC mit dem Programm »Personal+« »ein Planungs- und Steuerungsinstrument, das Ihnen auf Ihr Leistungsspektrum zugeschnitten abteilungsgenau den finanziellen Rahmen für Ihre Personalkosten aufzeigt.« Bezüglich der Qualität der Patientenversorgung, den Löhnen, der Beschäftigtenzahl und den Arbeitsbedingungen weist der Name des Programms in die völlig verkehrte Richtung, denn ein Plus ist hier nirgends zu erwarten, allenfalls in der Geschäftsbilanz.
Ein Blick in die Krankenhauskalkulation für Fallpauschalen soll dies verdeutlichen: Auf Grundlage der Behandlungs- und durchschnittlichen Kostenstruktur der Krankenhäuser werden die DRG-Fallgruppen (Krankheitsbilder und deren Schwere) definiert und für jedes Bundesland sogenannte Basisfallwerte vorgeschrieben (für Berlin sind das derzeit 3 000 Euro). Je nach Aufwand zur Behandlung einer Krankheit werden bundeseinheitliche Kostengewichte festgelegt. Die Vergütung einer Behandlung ergibt sich aus der Multiplikation des Fallwertes mit dem für jede Fallgruppe festgelegten Kostengewicht. So würde z. B. eine leichte Beinverletzung mit dem Kostengewicht von 0,43 multipliziert mit 3 000 eine Vergütung von 1 290 Euro für ein Krankenhaus in Berlin erbringen, wohingegen aus der Transplantation einer Niere mit dem Kostengewicht 12,975 ein Erlös in Höhe von 38 925 Euro resultieren würde. Von den Erlösen sind die Material- und Betriebskosten sowie die Personalkosten abzuziehen, um den Gewinn zu ermitteln. Den größten Kostenfaktor stellt das Pflegepersonal dar. Deren Arbeitszeit am einzelnen »Fall«, wie auch das des ärztlichen Personals, wird auf Minuten heruntergerechnet und geht mit 50 bis 60 Cent pro Pflegeminute in die Kostenrechnung ein. Was in der Industrie die Lohnstückkosten sind im DRG-System die Lohnfallkosten, die es aus der Warte des Managements zu reduzieren gilt. Die Stellschrauben zur Senkung der Lohnfallkosten sind wie in der Industrie schnell ausgemacht: Reduzierung der Löhne und die Verkürzung der Taktdauer, sprich der Arbeitszeit am einzelnen »Fall«. Die Pflegearbeit untersteht somit einem strikten Zeitregime, dem auch die Patienten unterworfen sind, deren möglichst frühe Entlassung aus Kostengründen angestrebt wird. Das führt wiederum dazu, daß die Arbeitsintensität auf den Stationen immens zunimmt.
Zur Gewinnmaximierung gehören außerdem die Erhöhung der Fallzahlen und die Optimierung des sogenannten Casemix, der sich aus dem durchschnittlichen Kostengewicht errechnet. Je nach strategischer Ausrichtung spezialisieren sich die Krankenhauskonzerne auf bestimmte Krankheitsbilder, die entweder durch ein hohes Kostengewicht bei relativ geringem Pflegeaufwand oder durch fließbandartige Massen-Behandlungsoptimierung für steigende Gewinne sorgen. In ihrem Geschäftsbericht 2004 heben die Sana-Kliniken dementsprechend hervor, daß »mehr als 65 Prozent der Umsätze in vier Hauptdiagnosegruppen generiert« wurden. Zudem sei die durchschnittliche Verweildauer von 7,8 auf 7,6 Tage gesenkt worden. Derlei Kennziffern stimulieren die Investoren, während sich manch Patient oder Patientin über gestreßtes Pflegepersonal ärgert und sich über eine frühzeitige Entlassung in die ambulante Versorgung wundern dürfte.
Ein Wachhund für den Extraprofit
DRG-Watchdog nennt sich ein für den Klinikbetrieb entwickeltes kostenlos beziehbares Programm der Trillium GmbH. Gefördert wird der Wachhund von der Diagnostica-Industrie, deren Umsätze mit dem kleinen Hilfsmittel beflügelt werden sollen. Krankenhäuser haben mit dem Programm, das in der neuesten Version seit Mai 2005 herunterzuladen ist, die Möglichkeit profitable Nebendiagnosen ausfindig zu machen. In Tausenden von Kombinationen mit einer Haupterkrankung können die Ergebnisse zu Erlössteigerungen von bis zu mehreren tausend Euro pro Fall für ein Krankenhaus ausmachen. Wie einfach das funktioniert, erklärt die Industrie an dem Beispiel einer Hepatitis: »Die Vergütung für einen Kranken erhöht sich um rund 1 000 Euro, wenn gleichzeitig eine behandlungsbedürftige Herzinsuffizienz oder eine Hypokaliämie plus Hyperthyreose vorliegen. Die Kosten für die nötigen Untersuchungen sind dagegen gering. Zur Feststellung der Hypokaliämie genügen Kaliumbestimmungen, die weniger als einen Euro kosten. Für die Erkennung der Herzinsuffizienz ist ein Labortest nötig, der rund zehn Euro kostet sowie eventuell ein Echokardiogramm für rund 100 Euro.« Farbige Säulen signalisieren dem gewieften Chefarzt unübersehbar, mit welcher Haupt- und welchen Nebendiagnosen die höchsten Erlöse zu erzielen sind.
