Gesundheit als Ware
Aus PrivatisierungsWiki
Dies ist eine Wiki-Seite. Ein Wiki ist eine Art offenes Buch. Alle, die es möchten, können die Texte auf dieser Seite innerhalb von Minuten ergänzen, ändern und löschen. Siehe dazu Hilfe und Arbeitsweise.
Gesundheit als Ware: Neuer produktiver Wirtschaftszweig oder neoliberale Eskapade?
Kurzzusammenfassung: Im Gesundheitswesen kann wie in anderen Wirtschaftszweigen auch Mehrwert produziert werden. Dass das Kapital sich erst in der neueren Zeit um die Subsumtion von Gesundheitsarbeiten bemüht, hat ökonomische, politische und (kultur-)technologische Gründe.
Zum Gesundheitsbegriff
„Gesundheit ist keine Ware“, dieses Motto des Widerstands gegen Privatisierungen im Gesundheitswesen lässt sich als Aussage darüber verstehen, was Gesundheit ist: nämlich etwas, aus dem sich – sozusagen von seiner Natur her – keine Ware machen lässt.
In der Vergangenheit wurden die seltsamsten „Dinge“ zur Ware gemacht. Zum Beispiel die Arbeitskraft. Was an einer Ware „Arbeitskraft“ ist selbstverständlicher oder einfacher begreiflich als beispielsweise an einer Ware „Softwarelizenz für 3 PCs“ oder an einer Ware „Brustkrebsgen BRCA1“ oder an einer Ware „Tuberkulosebeseitigung“?
Ob etwas eine Ware ist oder nicht, hat anscheinend wenig bis nichts mit den Eigenschaften zu tun, die etwas an und für sich hat oder nicht hat. Was dagegen eine wichtige Rolle spielt: das Zu- oder Absprechen von Eigenschaften selber, als gesellschaftliche, handgreifliche Tätigkeit. Wenn beispielsweise der Handel mit ganzen Menschen offiziell eingestellt wurde, so wohl eher nicht, weil Leute in Machtpositionen plötzlich entdeckten, dass Menschen so und so beschaffen wären. Die Begründung des Verbots von Menschenhandel und damit der zu seiner Durchsetzung erforderlichen Gewalt mit einem angeborenen, quasi „natürlichem“ So- und Sosein (fast) aller Menschen bedeutet eine ideologische Naturalisierung, die gesellschaftliche Umstände abzusichern hilft -- davon erst motiviert, dass es sich um abzusichernde, um bedrohte Umstände handelt, wie der Kampf der Polizeien gegen den Menschenhandel zeigt.
Ähnlich wie beim „Menschen“ versucht es in manchen Anwendungsfällen der Slogan „Gesundheit ist keine Ware“ mit einer Naturalisierung. Wie auch „Mensch“ soll „Gesundheit“ etwas sein, das es an und für sich schon verbietet, es zur Ware zu machen. Als naturalisierter Positivbegriff eignet sich allerdings – dies ist die Kehrseite solcher Art Begrifflichkeit von Menschlichem allgemein – „Gesundheit“ für Normierungszwecke. Menschen, die ihrer Gesundheit schaden, werden zum Beispiel als unvernünftig gestempelt – oder, was auf’s Selbe hinausläuft, als „krank“, weil wider ihre eigene „Natur“ handelnd – woraus sich paternalistische und/oder finanzielle Ansprüche gegen sie ableiten lassen.
„Gesundheit ist keine Ware“ kann aber auch bedeuten: Eine zur Ware gemachte Gesundheit wäre nicht mehr das, was heute allgemein unter „Gesundheit“ verstanden wird.
Wenn etwas zu einer Ware gemacht wird, findet eine Art Begriffs-Enteignung statt. Gesellschaftliche Praxen, die ja im konstruktiven Sinn Begriffe bilden, gelangen unter ein privatökonomisches Regime und verändern sich darin. So etwas ist in den letzten Jahren mit dem Begriff „Krankenhaus“ passiert.
„Krankenhaus“ bedeutete zunächst eine Einrichtung, in der Kranke verwahrt werden (Siechenhaus). In dem Maße, wie Kranke in Krankenhäusern nicht nur verwahrt wurden, sondern auch erfolgreiche medizinische Behandlungen genossen, bekam „Krankenhaus“ die Bedeutung: Einrichtung, in der Kranke geheilt werden. In den vergangenen 20 Jahren gelang es gewissen Kapitalfraktionen und deren politischen Bütteln, dieses Definiens ideologisch und praktisch zu einem Zweck zu machen: „Krankenhaus“ wurde zu einer Einrichtung, deren Zweck es ist, Kranke zu heilen. Durch die Verschiebung vom Definiens zum Zweck entstand einerseits der Raum, als Definiens für „Krankenhaus“ den „Wirtschaftsbetrieb“ einzuführen, und andererseits Raum zur Etablierung weiterer Zwecke. Nurmehr bloß als Zweck gesetzt, ließen sich neben „Heilung von Kranken“ andere Zwecke stellen, die Krankenhäuser haben sollen. Heute gibt es Krankenhäuser, deren Zweck es auch ist, Kranke zu heilen. Noch wird der Profitzweck dem Heilungszweck untergeordnet. Es heißt: Indem Krankenhäuser den Profitzweck verfolgen, können sie den Heilungszweck besser erreichen. Private Krankenhausträger, die den Heilungszweck offen als Nebenzweck verfolgen, bekommen in der „öffentlichen Meinung“ noch Image-Schwierigkeiten. Ob es einmal möglich sein wird, in Krankenhäusern den Profitzweck offen als Hauptzweck zu verfolgen, hängt unter anderem davon ab, was in den nächsten Jahren mit dem Gesundheitsbegriff passiert, davon, inwieweit Gesundheit zur Ware wird.
Die allgemeine Zustimmung zum Spruch „Gesundheit ist keine Ware“ kennzeichnet eine Sperre, die dem kapitalistischen Profitstreben auferlegt ist. Aber worin besteht diese Sperre eigentlich genau? Weshalb fiel sie nicht schon eher, da doch so viel des Menschlichen bereits viel füher dem Profitstreben unter- und eingeordnet wurde? Das Menschsein und Menschenbild des Mainstreams der durchkapitalisierten Nationen, die dort vorherrschende Kultur der Kindheit, des Alterns und Sterbens, des Lebens dazwischen sind bereits geformt vom Warencharakter der Arbeitskraft. Aktuell scheint es bloß noch darum zu gehen, es nicht bei der Arbeitskraft als Ware zu belassen, sondern auch ihre Reparatur in eine Warenform zu bringen. Wäre das nicht folgerichtig?
Dienstleistungen und Gesundheitsleistungen als Ware
Zunächst: Können Dienstleistungen allgemein und Reparaturen im Besonderen überhaupt Waren sein?
Nach Marx lautet die Antwort: Ja.
Im Karl-Marx-Forum von Wal Buchenberg sind Textbelege zusammengestellt. Zum Beispiel Theorien über den Mehrwert I, MEW 26.1, 385f:
Die Produktion ist nicht trennbar von dem Akt des Produzierens wie bei allen dienstleistenden Künstlern, Rednern, Schauspielern, Lehrern, Ärzten, Pfaffen etc.
... hier findet kapitalistische Produktionsweise nur in geringem Umfang statt und kann der Natur der Sache nach nur in einigen Branchen stattfinden.
Z. B. bei Unterrichtsanstalten können die Lehrer bloße Lohnarbeiter für den Unternehmer der Unterrichtsanstalt sein, wie derartige Unterrichtsfabriken zahlreich in England existieren. Obgleich sie den Schülern gegenüber keine produktiven Arbeiter sind, sind sie es ihrem Unternehmer gegenüber. Er tauscht sein Kapital gegen ihre Arbeitsvermögen und bereichert sich durch diesen Prozess.
Eine wesentliche Bedingung dafür, dass Gesundheitsleistungen zur Ware werden, ist ihre Produktion für den „Austausch“. Schon niedergelassene ÄrztInnen erfüllen diese Bedingung. Sie produzieren Gesundheitsleistungen nicht für sich, nicht für den Privatgebrauch, sondern für andere – und erhalten im Austausch dafür Geld. Dies wirkt sich auf die Gesundheitsversorgung aus.
Kapitalistische Entwicklungstendenzen und staatliche Regulierungen im Gegensatz
Wie alle WarenproduzentInnen, so sind auch niedergelassene ÄrztInnen motiviert, höchstmögliche Preise für ihre Waren zu erzielen und/oder möglichst viele Waren bei möglichst geringem Eigenaufwand abzusetzen. Traditionelle Mittel dazu unterliegen allerdings staatlich gesetzten Begrenzungen und Bedingungen, die für den Gesundheitsbereich speziell sind und sonst in keiner Wirtschaftsbranche gelten.
Eine Möglichkeit, Produktionsmengen und Gewinne zu steigern, hätte insbesondere darin bestanden, in den Privatpraxen subalterne ÄrztInnen einzustellen bzw. Dequalifizierungen zu entwickeln, damit abhängig Beschäftigte ärztliche Aufgaben routinemäßig erledigen und die Arbeitsproduktivität gesteigert wird. Dieser ökonomisch bedingten Bewegung – einer Bewegung in Richtung Industrialisierung, die normalerweise Wirtschaftsbranchen über die Jahrzehnte und Jahrhunderte im Kapitalismus durchmachen – wurde im Gesundheitswesen Einhalt geboten.
Speziell der niedergelassene Bereich der Gesundheitsversorgung unterliegt damit einem permanenten Gegensatz zwischen ökonomischen Dynamiken einerseits und staatlich-politischen Gegenmaßnahmen andererseits. Diesen Gegensatz wollen seit einigen Jahren verstärkt bestimmte Kapitalfraktionen zugunsten der ökonomischen Dynamiken aufheben. Wieso machen dabei Regierungen als Repräsentantinnen des Staates, als „Vertretungen des Gesamtkapitals“ mit?
Bisher ließen sich die staatlich-politischen Gegenmaßnahmen ebenfalls ökonomisch erklären. Etwa so: In seiner Gesamtheit ist das Kapital an einer möglichst kostengünstigen Reparatur der Ware Arbeitskraft interessiert, unter anderem auch an einer Einschränkung des Anteils am gesellschaftlichen Reichtum, den sich die ÄrztInnenschaft für entsprechende Leistungen abzwackt. Zugleich sind Einzelkapitalien unfähig, die Reparatur der Ware Arbeitskraft und deren Reproduktion überhaupt zu gewährleisten, weil der Konkurrenzkampf sie zur Kostendämpfung wo und wann immer möglich nötigt. Zu Beginn der Industrialisierung hätte das Kapital daher seine eigenen Grundlage zerstört: die Arbeitskraft – wenn nicht staatliche Maßnahmen wie die allgemeine Sozialversicherung für kapitalismus-verträgliche Lösungen gesorgt hätten. Insofern war die Reparatur und Reproduktion der Arbeitskraft von Anfang an eine staats-politische Sache, durchgesetzt gegen die für Einzelkapitalien bestehende ökonomische Notwendigkeit, Kosten für Arbeitskräfte möglichst niedrig zu halten bzw. im Konkurrenzkampf wechselseitig immer weiter zu drücken. Damit stand der Bereich der Gesundheitsversorgung außerhalb der für Produktionen im Kapitalismus typischen Entwicklungslinien. Seine kleinunternehmerische Organisation durch niedergelassene ÄrztInnen stellte einen Kompromiss dar zwischen den allgemeinen Entwicklungstendenzen kapitalistischer Produktion vom Handwerk zur Industrie, vom Kleinbetrieb zum Riesenunternehmen einerseits und dem Ziel, kapitalistische Produktion als dominante Wirtschaftsweise aufrecht zu erhalten, andererseits.
Wenn heute Versuche unternommen werden, die Gesundheitsversorgung mitsamt dem Versicherungswesen aus dieser Klammer zu „befreien“ und sie den allgemeinen Entwicklungstendenzen kapitalistischer Produktion zu unterwerfen, stellt sich die Frage: Treffen die ökonomischen Motive staatlicher Regulierung denn nicht mehr zu? Ist es denn nicht mehr so, dass zwecks Aufrechterhaltung des Kapitalismus gegen die Interessen der Einzelkapitalien staatlich für die Reproduktion der Arbeitskräfte gesorgt werden muss?
Bleibt man dabei, dass die ursprünglichen ökonomischen Motive für eine staatliche Eindämmung der allgemeinen Entwicklungstendenzen kapitalistischer Produktion im Gesundheitssektor auch heute noch vorliegen, so bietet es sich an, den Vorstoß zur Abschaffung der staatlichen Eindämmung eher politisch als ökonomisch zu erklären, zum Beispiel als Unfähigkeit der Regierenden, „sich mit dem das Gesundheitswesen beherrschenden medizinisch-industriellen Machtkartell anzulegen“ (AG links-netz). Eine häufige Erklärung bezieht sich auf die Offensive des Neoliberalismus in Folge des Untergangs der sozialistischen Staaten (oder wie immer man sie nennt). Nach dieser Erklärung konnte sich im Gesundheitsbereich – und nicht nur da – eine neoliberale Politik zulasten der Funktionsfähigkeit des Kapitalismus als Gesamtsystem durchsetzen.
Auch eine Erklärung durch veränderte Verwertungsbedingungen des Kapitals wäre möglich: Kapitalfraktionen, denen an einer kostengünstigen Reparatur der Ware Arbeitskraft gelegen ist, haben gegenüber anderen Kapitalfraktionen an Einfluss verloren. Wie immer die Erklärung ausfällt: Unter der Voraussetzung, dass eine staatliche Eindämmung der allgemeinen Entwicklungstendenzen kapitalistischer Produktion im Gesundheitssektor nach wie vor ökonomisch zur Aufrechterhaltung des Kapitalismus erforderlich oder zweckmäßig ist, erscheinen Entwicklungen in Richtung Aufhebung dieser Eindämmung als Ausdruck des Niedergangs des Kapitalismus oder alternativ als Systemkrise, die sich nur durch Beibehaltung bzw. Wiedereinführung älterer Zustände überwinden lässt.
Aber wie wäre es, wenn die Voraussetzung gar nicht stimmt?
Haben sich vielleicht die Bedingungen so verändert, dass eine Freilassung der ökonomischen Entwicklungstendenzen in Richtung profitorientierter Gesundheitswirtschaft im Interesse des Gesamtkapitals liegt?
Weshalb erst so spät?
Aus technologischer Perspektive hätte die Konsultation niedergelassener ÄrztInnen schon länger zu einer Sache für reiche Leute gemacht werden können, während die Mehrheit der Menschen kostengünstiger durch standardisierte Prozeduren in entsprechend großen Institutionen mit angestellten ÄrztInnen geleitet wird. Delikatessengeschäfte für die einen, Supermärkte für die anderen. Doch bis vor einer Weile hätte das bedeutet, einen größeren „Wirtschaftszweig“ zu ent-privatisieren. Ambulante Versorgungszentren wurden v.a. als Non-Profit-Angelegenheiten vorgestellt, von Linken sogar gefordert, waren entsprechend gegen die Interessen des ärztlichen Kleinunternehmertums und gegen vorherrschende Ideologien nur in einigen kapitalistischen Ländern unter günstigen politischen Kräfteverhältnissen durchsetzbar.
Erst ungefähr, seit die Ausweitung profitorientierten Wirtschaftens in der stationären Gesundheitsversorgung auf der Tagesordnung steht, stellt sich die Frage ambulanter Versorgungszentren nicht mehr als Frage der Ent-Privatisierung. Wenn es möglich ist, im stationären Bereich Profite zu machen, dann ist es sicherlich auch möglich, mit ambulanten Versorgungszentren Profite zu machen.
Eine profitorientierte Bewirtschaftung des gesamten Gesundheitssektors stellt dann nicht unbedingt einen Nachteil für das Gesamtkapital dar, wenn die Gesundheitsversorgung industrialisiert werden kann und wenn dies unter kapitalistischen Konkurrenzbedingungen geschieht. Industrialisierung unter Konkurrenzbedingungen führt regelmäßig zu erheblichen Kostensenkungen – so geschehen und daher praktisch belegt in der Pharmaindustrie, wo trotz überhöhter Profite die Gesundheitsversorgungskosten niedriger liegen als sie bei kleinunternehmerischer Fertigung von Arzneien lägen. Auch unter der Voraussetzung, dass Profite in der Gesundheitswirtschaft die Profite anderer Wirtschaftszweige belasten, wäre zunächst zu erwarten, dass eine profitorientierte Industrialisierung der Gesundheitsversorgung unterm Strich zu einer Entlastung der Profite in den anderen Wirtschaftszweigen führt. Die Frage ist, weshalb das Ganze nicht schon lange passiert ist. Weshalb dieses lange Ausharren in halbgaren Zuständen?
Zu Beginn, als sich das Problem der medizinischen Massenversorgung von ArbeiterInnen allererst stellte, waren sicherlich wichtige Bedingungen für eine profitorientierte Industrialisierung des Gesundheitssektors nicht gegeben. Wegen der Hungerlöhne fehlte es an der erforderlichen Massenkaufkraft. Ohne zentralistische Lenkungen durch Sozialversicherungssysteme fehlte darüber hinaus die Massennachfrage nach speziellen Formen der Gesundheitsversorgung. Die Nachfrage war diversifiziert. Leiden konnten durch fromme Gebete, Kräuterfrauen, Wasser aus bestimmten Quellen, Hausrezepte, frei käufliche Opiate und anderes mehr gelindert werden, unter anderem auch – und nicht notwendigerweise zum eigenen Vorteil – durch schulmedizinische Verfahren.
Auf der anderen Seite muss, wenn die Gesundheitsversorgung industrialisiert werden soll, das Angebot industrialisierungsfähig sein. Ärztliches Wirken hatte eine Entwicklung durchzumachen – von der “Heilkunst“, wenn man so will, zum „Heilhandwerk“. Nur bestimmte „Dinge“ lassen sich am Fließband machen, unbestimmte „Dinge“ nicht, auch individuelle „Dinge“ nicht. Zur industriellen Gesundheitsversorgung ist eine Loslösung der Heilmaßnahmen von der zu behandelnden Person nötig und eine Aufgliederung ärztlicher Maßnahmen passend zu technisch realisierbaren Prozessen. Eine studierte ÄrztInnenschaft ist zudem anfangs an einer Industrialisierung wohl ebenso wenig interessiert wie es etwa Kunstschaffende oder JournalistInnen wären.
Krankheitsbeseitigungen konnten bereits früh als Waren angeboten werden, aber um Stangenwaren werden zu können, sind Körper und Psychen von der Stange nötig, also ein allgemeiner Bildungszwang und anderes mehr zur Normierung der Individuen. Man könnte auch sagen: ein paar Generationen Arbeitskraft als Ware waren schon erforderlich, bis alles Menschliche innen und außen genügend durchformt war, um die Heilkunst als repetierbares Handlungsmuster am immer selben Objekt als Qualitätsmanagement-Maßnahme ausgeben zu können.
Zusätzlich war das Angebot von Gesundheitsleistungen so umzugestalten, dass es in den alltäglichen Bedarf hineinreichte. Produkte, die nur ausnahmsweise gekauft werden, Hochzeitskleider etwa, lohnen sich für die Industrieproduktion, weil die Herstellung zentralisierbar ist, die Ware sich weiträumig verschicken lässt. Gesundheitsleistungen sind eher ortsgebunden, so dass das Angebot, um industrialisierungsfähig zu werden, als etwas etabliert werden musste, das Menschen nicht nur in seltenen Ausnahmefällen benötigen. Voraussetzung dafür wiederum ist eine allgemeine Sozialversicherung, die häufigere Inanspruchnahmen von Gesundheitsleistungen einerseits ermöglicht, andererseits erzwingt, insbesondere, um Arbeitsunfähigkeit nachzuweisen, damit Leistungen der Sozialversicherung beanspruchbar werden. Nachdem heute Gesundheitsleistungen fast so alltagsnötig sind wie Nahrungsmittel, hat die allgemeine Sozialversicherung diesen Teil der Vorbedingungen ihrer Abschaffung erfüllt.
Zusammenhang zwischen Sozialversicherung und Privatisierung
Ein kritischer Punkt, der zur Hemmung pur profitorientierter Entwicklungen in der Gesundheitsversorgung beitrug, war die Frage der Eindämmbarkeit von Ansprüchen an das Sozialversicherungssystem. Eine staatlich nicht eingeschränkte profitorientierte Gesundheitsindustrie schafft früher oder später aktiv Bedürfnisse, um ihre Umsätze zu steigern. Deren Bedienung hätte die Bevölkerungsmehrheit, zumal in der BRD, von den Sozialversicherungen erwarten können. Dem kann praktisch durch eine Abschaffung des Solidarprinzips der Sozialversicherung entgegengewirkt werden.
Solidarprinzip und staatlich regulierte Gesundheitsversorgung hängen zusammen. Das eine zu zerschlagen, macht für das Gesamtkapital die Zerschlagung des anderen ökonomisch zweckmäßig. Solidarprinzip und pur-kapitalistische Gesundheitsversorgung werden nur in Verbindung miteinander gesamtwirtschaftlich teuer bis unfinanzierbar. Eine Abschaffung des Solidarprinzips und gleichzeitige Beibehaltung staatlich regulierter Gesundheitsversorgung liefe praktisch auf einen Zustand des eingeschränkten Solidarprinzips hinaus, wie wir ihn heute haben. Dieses System scheint nicht so stabil zu sein, dass es nicht in Krisenzeiten zur Auflösung nach der einen oder anderen Seite hin tendierte.
Aus Perspektive des Gesamtkapitals möglich wurde eine Abschaffung des Solidarprinzips, als das allgemeine Lohnniveau der auszubeutenden Menschen einen Stand erreichte, bei dem ihre Reproduktion auch bei fehlender solidarisch finanzierter Gesundheitsversorgung nicht mehr gefährdet war. Ökonomisch gesehen könnten sich hochindustrialisierte Staaten heute weitgehend auf die Bekämpfung von Epidemien beschränken und den Rest den Individuen überlassen. Denn Personen, die, um für ihre Ausbeutbarkeit zu sorgen, mehr Geld benötigen als sie an Lohn einnehmen bzw. in Privatversicherungen investieren können, sind heutzutage gerade deshalb ökonomisch nicht erhaltenswert. Kaum ein gelernter Bauarbeiter in der BRD beispielsweise würde bei fehlender allgemeiner Sozialversicherung mehr aus Geldmangel an einer Lungenentzündung bzw. an der damit verbundenen zeitweiligen Arbeitsunfähigkeit sterben, wohl aber zum Beispiel an einer Krebserkrankung, die ihn für das Kapital jedoch sowieso zur Belastung macht. So gesehen ist die Abschaffbarkeit einer solidarisch finanzierten Gesundheitsversorgung auch das Ergebnis erfolgreicher gewerkschaftlicher Kämpfe – wie allgemein Industrialisierung ein Effekt des Gegensatzes von Kapital und Arbeit ist, nicht das Ergebnis einer Aktivität der Kapitalseite allein. Kein Kapitalist schafft Maschinen an, wenn der Einsatz menschlicher Arbeitskraft billiger ist.
Im Grunde genommen trifft auf die Gesundheitsversorgung nichts anderes zu als auf die Nahrungsmittelversorgung auch. Industrielle Reservearmeen erhalten zum Nutzen des Gesamtkapitals staatlich organisierte Nahrungsmittelhilfen, aber Bevölkerungen, an denen kein Ausbeutungsinteresse (mehr) besteht, lässt man verhungern. Sobald sich die Nicht-Versorgung der für das Kapital Überflüssigen so organisieren lässt, dass sie die Reproduktion der Nicht-Überflüssigen nicht gefährdet, muss eine allgemeine Versorgung nicht staatlich gewährleistet werden. Dass der Gedanke „Gesundheit als Ware“ weitgehend Empörung auslöst, „Nahrung als Ware“ dagegen nicht, stärkt nicht gerade Hoffnungen, eine Entwicklung in Richtung „Gesundheit als Ware“ könnte an ihrer moralischen Monströsität scheitern. In seiner pro-kapitalistischen Konsensfähigkeit spiegelt der Slogan „Gesundheit ist keine Ware“ die ökonomische Position derjenigen, die „Nahrung als Ware“ überleben, derjenigen also, die gerade deshalb als potenzielle KäuferInnen von „Gesundheit“ in Frage kommen.
Industrialisierung innerhalb oder außerhalb kapitalistischer Kapitalverwertungsprozesse?
Alles in allem ist die Abschaffung des ärztlichen Kleinunternehmertums und die von Krankenhäusern als “Einrichtungen, in denen Kranke geheilt werden“ zugunsten einer weitergehenden Industrialisierung der Gesundheitsversorgung in der BRD (und anderswo) irgendwann – durchaus zu verschiedenen Zeiten – kultur-technisch möglich, für das Gesamtkapital ökonomisch zweckmäßig und gesellschaftlich durchsetzbar geworden. Was aber wäre für das Gesamtkapital nützlicher, für den Kapitalismus gedeihlicher: Industrialisierung der Gesundheitsversorgung innerhalb oder außerhalb kapitalistischer Kapitalverwertungsprozesse?
Nach bisherigen Erfahrungen verlaufen staatlich geplante Industrialisierungen generell langsamer als profitorientierte, was vielleicht verständlich wird, wenn man Industrialisierung im Kapitalismus als Effekt des Gegensatzes von Kapital und Arbeit auffasst, den ein Staat irgendwie zu simulieren oder durch politische Maßnahmen zu ersetzen hat. Mit einer Industrialisierung des Gesundheitsbereichs sind überdies Aspekte verbunden, die sich als „Sachzwänge” weitaus besser machen denn als Folgen politischer Entscheidungen. Auf der anderen Seite zeigen verschiedene Studien, dass privatisierte Krankenhäuser der Sozialversicherung mehr Kosten bereiten als öffentliche und gemeinnützige (siehe dazu Effekte der Eigentumsart auf die Effizienz von Krankenhäusern). Zweifelhaft ist, ob dieser Nachteil die Kostenvorteile einer beschleunigten profitorientierten Industrialisierung überwiegen würde.
Die Mehrwert-Frage
Ein ökonomisches Argument, das in der Linken gegen die Einbettung der Gesundheitsversorgung in Kapitalverwertungsprozesse vorgebracht wird, lautet: im Gesundheitssektor wird kein Mehrwert produziert; Profite in diesem Bereich entstammten folglich in anderen Wirtschaftszweigen produziertem Mehrwert.
Hinter dieser Idee scheint der Glaube zu stehen, Mehrwert stehe für ein substanzielles Mehr: Ein Arbeiter fügt der Welt durch seine Arbeit mehr hinzu als er für seine eigene Reproduktion verbraucht. Daraus entspringt der Mehrwert. Da Gesundheitsversorgung der Reproduktion der Arbeitskraft dient, kann durch sie der Welt kein Mehr hinzugefügt werden, so scheint es. Tatsächlich kann nur dort Mehrwert entstehen, wo mehr als das von den Arbeitskräften zum Überleben Notwendige produziert wird.
Wird der Gesundheitsarbeit aber die Fähigkeit zur Produktion von Mehr mit der Begründung abgesprochen, sie diene der Reproduktion, so wäre es nur konsequent, sämtlichen Arbeiten, insofern sie der Reproduktion von Arbeitskraft dienen, die Fähigkeit zur Produktion eines substanziellen Mehr abzusprechen. Landwirtschaftliche Produktion zum Beispiel, wenn sie nicht ausschließlich der Befriedigung von Luxusbedürfnissen dient, wäre unfähig, Mehrwert zu produzieren. Ebenso die Produktion von Kleidung, Heizenergie, Brot ...
Ein gutes Beispiel gegen den Glauben, Mehrwert stünde für ein substanzielles Mehr, ist vielleicht die Automobilindustrie, weil das dort produzierte Mehr in Form zahlloser Blechhaufen so schön vor Augen steht und kaum jemand, die „Mehrwert“ als ökonomische Kategorie überhaupt akzeptiert, bezweifelt, da werde Mehrwert produziert. Zählen wir alle Kosten zusammen, die PKWs für eine Gesamtgesellschaft verursachen – totes und verkrüppeltes „Humankapital“, Tiefgaragenbauzwang in den Städten, Autobahnbaukosten, Verkehrspolizei, Lebensverkürzung durch ständigen Lärm und vergiftete Luft, häufiges Putzen von Wohnungsfenstern, Ölpesten, Ölkriege ... – dann findet in der Automobilindustrie, substanziell verstanden, eher eine Wertvernichtungs- als eine Mehrwertproduktion statt. Innerhalb des Kapitalverhältnisses der Automobilproduktion erscheint trotzdem ein praktisch brauchbarer Mehrwert.
Ähnliches kann durchaus für sämtliche kapitalistischen Industrie- und Dienstleistungszweige gelten. Ein substanzielles Mehr zu schaffen, ist für kapitalistische Mehrwertproduktion nicht erforderlich. Im Gegenteil: vielleicht entziehen innerhalb von Kapitalverhältnissen ausgebeutete ArbeiterInnen insgesamt der Welt durch ihre Arbeit mehr als sie ihr hinzufügen. Kapitalismus ist von jeher auf die Ausbeutung außerhalb der Kapitalverwertungsprozesse liegender Ressourcen und Arbeiten angewiesen (siehe dazu auch Rosa Luxemburgs Die Akkumulation des Kapitals). Naturwissenschaftlich gesehen ist in geschlossenen Systemen ein Mehr ohne ein entsprechendes Weniger ohnehin nicht möglich. Menschliche Arbeit wirkt keine Wunder.
Dieselbe konkrete Arbeit kann Mehrwert produzieren oder auch nicht, je nachdem, ob sie im Rahmen eines Kapitalverwertungsprozesses stattfindet oder nicht. Kompliziert werden die Verhältnisse sicherlich durch gemischte Wirtschaftsformen, d.h. wenn ein und dieselbe Gesundheitsleistung mal innerhalb eines Kapitalverwertungsprozesses erbracht wird und andernorts außerhalb, doch lässt sich wohl grob sagen: Eine Krankenschwester, die in einem öffentlichen Krankenhaus arbeitet, produziert keinen Mehrwert, tut es nach einer Privatisierung des Krankenhauses aber plötzlich, ohne dass sich auch nur ein Handschlag in ihren Tätigkeiten verändert haben muss.
Mehrwert entsteht aus der unvergüteten Aneignung von Arbeitsleistungen durch KapitalbesitzerInnen. Sich Arbeitsleistungen – auch unvergütete – anzueignen, lohnt sich für KapitalbesitzerInnen aber nur, wenn dabei verkäufliche Waren entstehen. Gesundheitsarbeiten wären, grob gesagt, bei niedrigem Industrialisierungsgrad in ihrer Masse unverkäuflich und damit für KapitalbesitzerInnen „wertlos“, weil die Masse der Bevölkerung nicht als Käuferin in Frage kommt bzw. sich das Angebot nicht so gestalten lässt, dass die Masse der Bevölkerung als Käuferin in Frage kommt.
„Wertlose“ Arbeiten will das Kapital „natürlich“ nicht in seine Verwertungsprozesse einbeziehen. Deshalb werden solche Arbeiten, soweit für die Aufrechterhaltung des Systems erforderlich, außerhalb kapitalistischer Verwertungsprozesse staatlich organisiert. Ökonomisch tragbar werden diese Arbeiten nicht deshalb, weil das Kapital in anderen Branchen Mehrwert abschöpft. Echtes, reell Wertvolles, Brauchbares entsteht nicht aus Mehrwertproduktionen, sondern aus der menschlichen Arbeit selbst. Unter welchen Bedingungen Gesundheitsleistungen sich zur Einbeziehung in kapitalistische Verwertungsprozesse eignen, d.h. zur Mehrwertproduktion taugen, lässt sich anhand ökonomischer Analysen herausfinden. Aktuelle gesellschaftliche Entwicklungen in einigen Ländern deuten darauf hin, dass Gesundheitsleistungen in diesen Ländern zur Mehrwertproduktion taugen.
Einschätzung
Sollte das zutreffen, so müssten die neueren Entwicklungen im Gesundheitssektor, die Angriffe auf die niedergelassene ÄrztInnenschaft, die Privatisierungen im Krankenhausbereich usw. anders beurteilt werden als anfangs dargestellt. Entwicklungen in Richtung Aufhebung bisheriger staatlicher Eindämmungen der allgemeinen Entwicklungstendenzen kapitalistischer Produktion im Gesundheitssektor sind nicht ein Ausdruck des Niedergangs des Kapitalismus und auch nicht Ausdruck einer Systemkrise, die sich durch Beibehaltung bzw. Wiedereinführung älterer kapitalistischer Zustände überwinden lässt. Sie sind der holprige Beginn einer neuen Epoche kapitalistischer Verwertungsmöglichkeiten. Sollten die sich durchsetzen, sollte Gesundheit eine Ware werden, dann wird sich das Menschsein wohl mindestens so tiefgreifend verändern wie es nach Einführung der Ware „Arbeitskraft“ der Fall war. Voraussichtlich wird es dann nicht bei der Reparatur der Ware Arbeitskraft bleiben. Die Grenzen zur Verbesserung und schließlich zur Produktion sind fließend und die Bahn dahin durch wachsene Profite abschüssig.
r.O., September 2010
Diesen Text als PDF herunterladen
Siehe auch
- Lohnerhöhungen im Gesundheitswesen
- Effekte der Eigentumsart auf die Effizienz von Krankenhäusern
- Argumente für Privatisierungen
- AG links-netz, Februar 2010: Soziale Infrastruktur im Gesundheitsbereich
- LabourNet - Nadja Rakowitz, Februar 2010: Privatliquidation? Zur Subsumtion des Gesundheitswesens unter das Kapital
