Effekte der Eigentumsart auf die Effizienz von Krankenhäusern
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Ende 2008 hatten zwei Leute von der Fakultät für Betriebswirtschaft an der Ludwig-Maximilians-Universität München eine Studie vorgelegt, deren Ergebnisse in den Massenmedien nicht gerade für Schlagzeilen sorgten. Die Studie behandelte den Zusammenhang zwischen der Wirtschaftlichkeit (Effizienz) von Krankenhäusern und der Trägerart (öffentlich / privat for-profit / privat gemeinnützig):
Dipl-Kfm. Oliver Tiemann und Prof. Dr. Jonas Schreyögg:
Effects of Ownership on Hospital Efficiency in Germany
(Effekte der Eigentumsart auf die Effizienz von Krankenhäusern in Deutschland),
erschienen in Business research - Journal des Verbandes der Hochschullehrer e.V., Dezember 2009, Volume 2, Issue 2, S. 115-145.
Auf die Studie aufmerksam machte am 17.3.2010 ein Beitrag im Forum Gesundheitspolitik.
Im Folgenden wird versucht, die Studie und ihre Ergebnisse genauer zu diskutieren. Irrtümer sind dabei nicht ausgeschlossen.
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Ergebnisse der Studie
- Krankenhäuser bis 1000 Betten:
Krankenhäuser in öffentlichem Eigentum arbeiten effizienter als private profitorientierte Krankenhäuser.
Private nicht-profitorientierte Krankenhäuser nehmen eine Mittelstellung ein. - Krankenhäuser ab 1000 Betten:
private profitorientierte Krankenhäuser sind effizienter als öffentliche
(wobei man hier aber nur 15 private gegen 119 öffentliche vergleichen konnte). - Universitätskliniken bilden eine Ausnahme:
im Sinne der Studie arbeiten sie nicht effizient, weil Ausbildung und Forschung in der Studie nicht als Effizienzkriterien einbezogen waren. - Je höher die Bettenzahl eines Krankenhauses, desto höher die Effizienz.
- Je stärker die Konkurrenz, desto niedriger die Effizienz.
Öffentliche Krankenhäuser sind dabei unter allen Konkurrenzbedingungen effizienter als profitorientierte. - Die Effizienz nimmt bei den Krankenhäusern aller Eigentumsarten über die Jahre leicht zu.
Details zur Studie
Zwischen 1993 und 2006 stieg der Anteil profitorientierter Krankenhäuser an allen Krankenhäusern in der Bundesrepublik Deutschland nach Angaben von Tiemann/Schreyögg von 16% auf 28%. Der Anteil öffentlicher Krankenhäuser sank von 43% auf 34%.
Die Studie wertete Jahresberichte von Krankenhäusern aus, die beim Forschungsdatenzentrum der Statistischen Landesämter anfielen. Sie berücksichtigt 1046 Krankenhäuser, d.h. zwei Drittel aller Akutkrankenhäuser in der BRD, über einen Zeitraum von 2002 bis 2006.
Nicht berücksichtigt wurden:
- Psychiatrien
- Tageskliniken
- reine Belegkrankenhäuser ( = Krankenhäuser, in denen die fachärztliche Versorgung ausschließlich oder weit überwiegend externe ÄrztInnen vornehmen)
- Krankenhäuser mit weniger als 30 Betten
Effizienz
Unter "Effizienz" wird in der Studie verstanden: das Verhältnis zwischen dem, was in das Krankenhaus gesteckt wird (Input), zu dem, was heraus kommt (Output).
Als Input-Faktoren verwendete die Studie:
- Betriebs- und Materialkosten pro Jahr ohne diese Ausgaben: Gehälter, Investitionen, Abschreibungen
- Anzahl der Vollzeitstellen für klinisches und Pflegepersonal, medizintechnisches und Verwaltungspersonal und weiteres Personal (Teilzeitstellen wurden in Vollzeitstellen umgerechnet)
Als Output-Faktoren verwendete die Studie:
- Anzahl der behandelten PatientInnen pro Jahr (ohne ambulante PatientInnen)
- einen Qualitätsindikator in Form der jährlichen Mortalitätsrate (= Sterberate) der stationären PatientInnen
Je nachdem, was für PatientInnen und Fälle ein Krankenhaus behandelt, kann die Mortalitätsrate höher oder niedriger ausfallen, ohne dass dies unbedingt über die Effizienz Auskunft gibt. Deshalb wurden Faktoren wie Alter der PatientInnen und Art der Diagnosen berücksichtigt.
Außerdem wurden berücksichtigt:
- der Anteil Auszubildender, da Aufwendungen zur Ausbildung die Effizienz senken, und der Anteil von Belegbetten (= Betten, die externe ÄrztInnen zu Verfügung gestellt bekommen), weil betreffenden PatientInnen als Output mitgezählt wurden, ohne aber die Arztkosten als Input zu berücksichtigen
- frisch privatisierte Krankenhäuser könnten besonders ineffizient sein
- Krankenhäuser in der ehemaligen DDR und in Berlin erhielten relativ zu den alten Bundesländern mehr Gelder für Modernisierungen
Konkurrenz
Als Maß für die Konkurrenz, die sich nach der Studie ja negativ auf die Effizienz auswirkt, hat man den regionalen "Markt"-Anteil des Krankenhauses bzw. den Grad der Monopolisierung einer Region hinzugezogen.
Ältere Studien
Die Autoren der Studie erwähnen in ihrem Artikel Effects of Ownership on Hospital Efficiency in Germany Auswertungen älterer Studien über den Einfluss der Eigentumsart auf die Effizienz von Krankenhäusern:
Shen, Eggleston, Lau, and Schmidt (2007) analysierten 11 Studien, die sich auf die Zeit Ende der 1980er und auf die 1990er Jahre beziehen. 6 dieser Studien hatten zum Ergebnis, dass öffentliche Krankenhäuser effizienter sind als private profitorientierte, 4 hatten das Gegenteil zum Ergebnis und eine fand keine Unterschiede.
Eine weitere Sichtung von 39 Studien durch Hollingsworth (2008), die sich auf Zeiträume zwischen den 1980er Jahren und Mitte 2006 bezieht, ergab, dass in Europa und in den USA öffentliche Krankenhäuser effizienter arbeiten als private profitorientierte.
Wirtschaftstheorie
Die Studienergebnisse, nach denen öffentliche Krankenhäuser effizienter arbeiten als private profitorientierte Krankenhäuser, widersprechen bestimmten wirtschaftstheoretischen Annahmen.
In ihrem Artikel Effects of Ownership on Hospital Efficiency in Germany führen Tiemann und Schreyögg einige dieser Annahmen auf:
- Nach der Prinzipal-Agent-Theorie versuchen die Agierenden wirtschaftlicher Organisationen eher, ihren eigenen Nutzen zu maximieren als den der Organisation, für die sie arbeiten. Private profitorientierte Krankenhäuser verfügen über bessere Mittel als öffentliche und private gemeinnützige Krankenhäuser, um mit diesem Problem klar zu kommen. Insbesondere können profitorientierte Krankenhäuser die Einkommen von ManagerInnen und leitenden ÄrztInnen an den Profit binden. Die ManagerInnen und leitenden ÄrztInnen sind daher eher an höheren Profiten orientiert und damit – so wird unterstellt – an einer Verbesserung der Effizienz.
- Nach der Theorie der Verfügungsrechte liegt es nahe, davon auszugehen, dass private Krankenhaus-Träger mehr Möglichkeiten haben, das Leitungspersonal im Sinne der EigentümerInnen zu lenken. Einerseits ermöglichen die Verfügungsrechte den PrivateigentümerInnen, die Einkommen des Leitungspersonals an Profite zu binden wie oben beschrieben. Anderseits herrscht ein Druck zur Erhöhung der Effizienz, insbesondere in Form der Gefahr des Verlusts der Verfügungsrechte durch Bankrott oder feindliche Übernahmen. Gegenüber öffentlichen und gemeinnützigen Krankenhäusern sind das Vorteile hinsichtlich der Effizienz.
- Nach der Public-Choice-Theorie liegt es nahe, davon auszugehen, dass PolitikerInnen Einfluss auf öffentliche Krankenhäuser ausüben, um eigene Zwecke zu erreichen. So kann z.B. die Effizienz dem Bestreben untergeordnet werden, das Image einer Partei zu verbessern oder mehr Wählerstimmen zu gewinnen. Privaten Krankenhäusern kann dies weniger passieren.
Effizienz und Behandlungsqualität
Ein weiterer interessanter Punkt wird im Artikel von Tiemann und Schreyögg deutlich: Effizienz und Behandlungsqualität gelten gemeinhin als Gegensätze, weil die Steigerung der Behandlungsqualität Ressourcen verbraucht, also den Input erhöht, ohne den Output zu steigern. Das ist aber natürlich nur so, wenn Faktoren wie z.B. sinkende Mortalitätsraten oder höhere Zufriedenheit der Beteiligten nicht als Output gezählt werden.
Viele der Studien, die öffentlichen Krankenhäusern höhere Effizienz bescheinigten, haben die Behandlungsqualität nicht berücksichtigt. "Höhere Effizienz" kann in diesen Studien sogar bedeuten: höhere Mortalitätsraten. Tiemann und Schreyögg nennen in ihrem Artikel drei Studien (von 1992, 2002 und 2006), nach denen höhere Effizienz in Krankenhäusern mit höherer Mortalität verbunden ist.
In privaten profitorientierten Krankenhäusern wird der Output nicht nur von Leuten, die Studien machen, sondern auch rein praktisch als Geldeinnahme gemessen. Insofern können profitorientierte Krankenhäuser als effizienter erscheinen. Sie könnten, so Tiemann und Schreyögg, ihre Profite eher maximieren, indem sie ihre Einnahmen maximieren, anstatt zu versuchen, bei gegebenem Output den Input zu minimieren. Nach einer Studie von Wörz (2008) verstehen es profitorientierte Krankenhäuser, insbesondere Krankenhausketten, besser als öffentliche und gemeinnützige, pro Fall mehr Geld herauszuschlagen. Auch nach Einführung der Fallpauschalen (DRGs) bestehen noch 20% der Einnahmen pro Fall aus Nicht-DRG-Komponenten, entstammend zum Beispiel aus Abmachungen der Krankenhäuser über Zahlungen für besonders teure Medikamente.
Eine Motivation zur Verbesserung der Behandlungsqualität besteht in profitorientierten Krankenhäusern nur, insoweit Profite beeinflusst werden, z.B. wenn zu hohe Mortalitätsraten zum Wegbleiben von "Kundschaft" oder anderem profitmindernden Ärger führen. Aber auch bei öffentlichen Krankenhäusern besteht politisch die Tendenz, den Output nur als Geldeinnahme aufzufassen, worunter dann die Behandlungsqualität leidet. Man muss auch bedenken, dass die Geschäftsleitung öffentliche Krankenhäuser einem profitorientierten Unternehmen übertragen worden sein kann (siehe z.B. Klinikum Ludwigshafen). Auch öffentliche Träger können die Einkünfte von Managerinnen an Gewinne binden wie im vorigen Absatz beschrieben.
Bezieht man in den Output die Behandlungsqualität ein, so lassen sich die Strategien von Krankenhäusern zur Effizienzsteigerung wirtschaftstheoretisch so beschreiben:
- Profitorientierte Krankenhäuser steigern die Effizienz, indem sie versuchen, bei geringstmöglichen Kosten den höchstmöglichen Gewinn zu erwirtschaften. Sie hören (bei gedeckeltem und ungedeckeltem Budget) auf, Leistungen zu "produzieren", sobald die zusätzlichen Kosten (Grenzkosten) größer werden als der zusätzliche Erlös (Grenzerlös). Eine weitere Grenze, Leistungen zu "produzieren", besteht in den Gewinnmöglichkeiten anderer Branchen. Privatisierte Krankenhäuser stehen ja nicht nur in Konkurrenz zu anderen Krankenhäusern, sondern z.B. auch zur Waffenindustrie. Kapital fließt in Richtung maximaler Profitmaximierungsmöglichkeiten.
- Öffentliche und gemeinnützige Krankenhäuser steigern die Effizienz, indem sie Einnahmen, die über die Kosten hinaus gehen, in die Behandlungsqualität stecken. Sie hören (bei gedeckeltem Budget) auf, Leistungen zu "produzieren", sobald die Gesamtkosten die Gesamteinnahmen überschreiten. (Bei ungedeckeltem Budget hören sie erst dann auf, Leistungen zu "produzieren", wenn sich die Leistungen mangels Bedarf nicht mehr an den Mann/an die Frau bringen lassen.) Außer den Gesamteinnahmen setzt die Nicht-Nötigung für Effizienz-Steigerungen der "Produktion" zusätzlicher Leistungen Grenzen: öffentliche und gemeinnützige Krankenhäuser haben mehr Möglichkeiten, Ressourcen zu vergeuden, als profitorientierte.
Bei profitorientierten Krankenhäusern wirkt sich auf dem Gebiet der Behandlungsqualität zusätzlich zur wirtschaftstheoretisch erklärbaren verminderten Effizienz (verstanden als Kombination aus Geldeinnahmen und Behandlungsqualität) die Profitorientierung negativ auf die Behandlungsqualität aus, weil sie – so eine von Tiemann und Schreyögg erwähnte Studie – die intrinsische Motivation des Personals senkt. Trotzdem könnten nach Tiemanns und Schreyöggs eigener Studie profitorientierte Krankenhäuser eine bessere Behandlungsqualität bieten: der Effizienz-Vorsprung öffentlicher Krankenhäuser gegenüber profitorientierten steigt nämlich, wenn man den Qualitätsindikator unberücksichtigt lässt.
Private profitorientierte Krankenhäuser stehen unter stärkerem öffentlichen Druck als öffentliche Krankenhäuser, gute Behandlungsqualität zu liefern. Dadurch geraten wiederum die öffentlichen Krankenhäuser unter Druck, ihre Behandlungsqualität zu steigern.
Der Senkung der Behandlungsqualität werden in profitorientierten Krankenhäusern durch äußere Faktoren Grenzen gesetzt – zum Beispiel durch Gesetze oder (zur Zeit noch) durch die hemmende Wirkung, die eine deutlich niedrigere Behandlungsqualität auf die Privatisierung weiterer öffentlicher Krankenhäuser hätte –, aber nicht durch der Organisation innewohnende Faktoren. Man könnte auch sagen: profitorientierte Krankenhäuser sind eigentlich keine Krankenhäuser. Ein Krankenhaus im eigentlichen Sinn ist eine Institution, die der medizinischen Versorgung von Menschen dient. Geht ein öffentliches Krankenhaus dabei ineffizienter vor als nötig, so wird es wohl schlecht geführt oder durch politische Bedingungen behindert, aber immerhin ist es doch ein Krankenhaus im eigentlichen Sinn. In profitorientierten Krankenhäusern wird demgegenüber das Definiens "Institution, die der medizinischen Versorgung von Menschen dient " zu einem Zweck degradiert und darüber hinaus zu einem Zweck, der anderen Zwecken untergeordnet ist.
Die Verschiebung des Definiens zum (Neben-)Zweck setzt praktisch voraus, dass bei den in der Institution "Krankenhaus" arbeitenden Individuen der Zweck ihrer Tätigkeiten weitgehend nicht vom Definiens bestimmt ist: man arbeitet in einem Krankenhaus auch, um Menschen medizinisch zu versorgen, aber hauptsächlich für den Lohn bzw. das Gehalt. Würde bei gesichertem Auskommen eine freiwillige Arbeit zur medizinischen Versorgung von Menschen geleistet, so hätte keine Verwandlung des Krankenhauses im eigentlichen Sinn in ein Krankenhaus im aktuell reduzierten Sinn stattfinden können. Damit hängt es zusammen, dass es in öffentlichen wie auch in privaten Krankenhäusern ohne äußere Druckfaktoren eine Tendenz zur Verschlechterung der Behandlungsqualität gibt.
Effizienz und Bettenzahl
Dass die Effizienz mit der Bettenzahl steigt, widerspricht gängigen Annahmen, nach denen ab einer gewissen Größe die Effizienz von Betrieben wieder abnimmt. Allgemein gibt es so etwas wie eine optimale Betriebsgröße. Nach der Studie von Tiemann und Schreyögg ist das bei Krankenhäusern nicht so.
Dies kann vielleicht u.a. durch Auslagerungen erklärt werden. Es ist unklar, ob in der Studie als Input nur direkte Angestellte der Krankenhäuser berücksichtigt wurden oder auch LeiharbeiterInnen und Angestellte ausgelagerter Betriebe. Größere Krankenhäuser haben diesbezüglich möglicherweise mehr Spielräume, den Input gegenüber dem Output zu verringern, als kleinere. Hier könnte auch eine Erklärung dafür liegen, dass öffentliche Krankenhäuser ab 1000 Betten ineffizienter erscheinen als profitorientierte.
Effizienz und Konkurrenz
Auch die Abnahme der Effizienz bei zunehmender Konkurrenz widerspricht gängigen Annahmen. Tiemann und Schreyögg erklären dieses Ergebnis, zu dem auch eine US-Studie von 1999 kam, mit einer besseren Übereinstimmung von öffentlicher Krankenhausplanung und tatsächlichem Bedarf unter monopolartigen Bedingungen. Krankenhausbetreiber, die einen regionalen "Markt" beherrschen, lassen sich eher auf öffentliche Vorgaben ein. Öffentliche Vorgaben sind in übersichtlichen Verhältnissen eher angemessen. Krankenhaus-Infrastruktur und Effizienz lassen sich leichter optimieren. Ob diese Annahmen stimmen, müsse aber, so Tiemann und Schreyögg, noch weiter erforscht werden.
Doch stimmt die gängige Annahme, Konkurrenz fördere Effizienz, auch in anderen Bereichen nur bedingt. Konkurrenz führt bei ausgereiften Produkten eher zu Scheininnovationen und höherem Aufwand im Verkauf als zu wirklichen Verbesserungen.
Effizienzsteigerungen im Sinne der Tiemann/Schreyögg-Studie haben mit gewerkschaftlicher Macht zu tun. Die Studie zählt ja Vollzeitstellen als Inputfaktor, nicht die zugehörigen Lohnkosten. Bei schwachen Gewerkschaften kann es im Industriesektor erfahrungsgemäß auch unter Konkurrenzbedingungen durch den Abbau mechanisierter Verfahren zu Effizienzminderungen kommen, wenn die Kosten für die zusätzlichen Arbeitskräfte niedriger werden als die Kosten für Maschinen. Ähnlich steigt die Motivation, medizinisch vermeidbare Arbeitsfelder im Gesundheitsbereich zu schaffen, auch unter Konkurrenzbedingungen, wenn die Arbeitskräfte allzu billig werden. Ansätze dafür findet man in hotelartig betriebenen Privat-Abteilungen für reiche PatientInnen wie die Privita Komfortklinik in Hamburg.
