Diskussion der Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform 2006
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Die Überschriften auf dieser Seite entsprechen denen im Eckpunktpapier der Bundesregierung zu einer Gesundheitsreform 2006.
Zusammengefasst sind die Inhalte dieses Papiers entsprechend der Überschriften auf dieser Seite hier aufgeführt, der Originaltext ist hier.
Zur grundsätzlichen Notwendigkeit weiterer struktureller Reformen im Gesundheitswesen
Eine Verbesserung der Gesundheitsversorgung steht nicht im Fokus der angestrebten "Reformen", wenn das Gesundheitswesen als Wirtschaftsbranche aufgefasst wird, wettbewerbsfähig sein soll. Wettbewerbsfähig kann man nur unter Vernachlässigung der individuellen Bedürfnisse der Menschen sein. Darum aber geht es bei der Gesundheit gerade. Oder anders gesagt: Es wird implizit ein Gesundheitsbegriff eingeführt, der individuelle Bedürfnisse nicht mehr berücksichtigt.
Die Zunahme der Zahl älterer Menschen kann Strukturreformen dann begründen, wenn nicht vorgesehen ist, die Höhe versicherungspflichtiger Einkommen im Verhältnis zu Renteneinkommen stabil zu halten oder zu verbessern. Dies wäre aber möglich. Siehe z.B. Dr. rer. pol. Karl H. Pitz: Produktivität wächst stärker als gesamtwirtschaftliche Produktion und Rainer Roth: Über die Ursachen der Arbeitslosigkeit und die Bekämpfung der Arbeitslosen, Oktober 2001.
Der eigentliche Zweck der Gesundheitsreform besteht darin, Arbeit"geber" von Lohnkosten zu entlasten, die benötigt werden, um die Arbeitskräfte zu erhalten (sog. Lohnnebenkosten), und dabei möglichst wenig die Gewinne der Gesundheitsindustrie zu belasten.
Strukturelle Reformen im Ausgabenbereich
Ambulante ärztliche Versorgung
Vergütungen nach Pauschalen führen generell zu einer Verschiebung von Behandlungsentscheidungen weg von sachlichen Erwägungen hin zu Maßnahmen, die mehr Geld bringen. ÄrztInnen, die sich mit den einzelnen Menschen Mühe geben, sind wie schon heute schlechter gestellt als Fließband-BehandlerInnen. Ob Honorarzuschläge für besondere Qualität Ausgleich bringen, hängt u.a. davon ab, wie "Qualität" gemessen wird.
Unterversorgung muss bisher v.a. durch bessere wirtschaftliche Bedingungen und Ausbildungsmöglichkeiten für ÄrztInnen bekämpft werden (siehe dazu z.B. Hausärztemangel in Niedersachsen absehbar - Mitteilung der KV Niedersachsen 2.3.06 und Info der KV Berlin über den Sicherstellungsauftrag der KVen). An zusätzlichen "Maßnahmen" per Verordnung sind beispielsweise Zulassungen von Behandlungen durch weniger qualifizierte BehandlerInnen denkbar: Auch nichtärztliche Heilberufe können in die zugrunde liegenden Versorgungskonzepte einbezogen werden.
Mit der Freigabe von "Verhandlungs"-Möglichkeiten über Vergütungen zwischen Kassen und ÄrztInnen verlieren die KVen beträchtlich an Einfluss, die bisher in der Art einer "Einheitsgewerkschaft" gegenüber den Kassen fungieren.
Siehe auch
- "Reform benachteiligt schwer kranke Kinder"
Kinderärzte werfen Krankenkassen Desinteresse vor. Ärzte Zeitung, 29.9.06
Ambulante zahnärztliche Versorgung
Bisher gilt die Bedarfszulassung nach Sozialgesetzbuch V, § 102 auch für ZahnärztInnen. Ihre Aufhebung kann zu verschärftem Konkurrenzdruck unter ZahnärztInnen führen und deren Stellung gegenüber den Krankenkassen schwächen.
Die arztgruppenbezogene Bedarfszulassung, d.h. die Zulassung neuer Arztpraxen auf der Basis von gesetzlich festgelegten EinwohnerInnen/ÄrztInnen-Verhältnissen, trat 2003 in Kraft. 1960 wurde sie vom Bundesverfassungsgericht als verfassungswidrig eingestuft, weil sie gegen die Berufsfreiheit verstoße. (KV Berlin)
Ursprünglich hatten sich Krankenkassen für eine Bedarfszulassung ausgesprochen, weil sie höhere Kosten durch "Überversorgung" befürchteten. Siehe Gemeinsame Presseerklärung der Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen 23.6.1999. In einem Papier der AOK vom 10.4.06 wird die generelle Abschaffung der Bedarfszulassung gefordert.
Stationäre Versorgung einschließlich der stationären Rehabilitation
Der Umstieg von einer dualen zur monistischen Finanzierung ... hätte eine Übernahme der Investitionskosten durch die GKV [Gesetzliche Krankenversicherung] zur Folge, heißt es. Eine Beteiligung der privaten Krankenversicherungen scheint demnach nicht vorgesehen.
Arzneimittelversorgung
Wird das vorgesehene Einsparvolumen in den Preisvereinbarungen mit der Pharmaindustrie nicht erreicht, heißt es, tragen die Apotheker den Differenzbetrag durch einen entsprechend erhöhten Kassenrabatt. Dies ist eine Antwort auf die Frage, an welcher Stelle ein Druck auf die Arzneimittelpreise auszuüben ist. Diese Frage wird zugunsten der Pharmaindustrie gelöst.
Dass die ärztliche Unabhängigkeit gesichert werden soll, indem Arzneimittelherstellern die Aufbereitung und Nutzung von arzt- oder patientenbezogenen Arzneiverordnungsdaten weitgehend untersagt werden, kann man nur als Witz verstehen. Zum Einfluss der Pharmaindustrie siehe z.B. ZDF: Psychopharmaka und Kinder und Die Zeit: Geben und einnehmen.
Die Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGO) wendet sich gegen die Forderung, manche Arzneimittel nur noch nach Einholen einer Zweitmeinung verschreiben zu dürfen (Ärzte Zeitung 9.11.06):
Auch in Zukunft müsse jeder fachlich qualifizierte Arzt medizinisch notwendige Arzneimittel ohne Zweitmeinung verordnen dürfen, forderte die Fachgesellschaft. "Besondere Arzneimittel" bei bestimmten Diagnosen nur noch in Absprache mit einem "Arzt für besondere Arzneimittel" verordnen zu können, bezeichnete DGO-Präsident Professor Gerhard Ehninger beim berufspolitischen Forum der Tagung als Ding der Unmöglichkeit. "Diesen Arzt für besondere Arzneimitteltherapie gibt es nicht und es kann ihn auch in Zukunft nicht geben. Es ist für einen einzelnen Mediziner überhaupt nicht möglich, sich in die Detailfragen aller einzelnen Fachgebiete so einzuarbeiten, daß er bei jeder Diagnose die richtige Therapieentscheidung treffen kann", stellte er fest.
Siehe auch
- Eine Revision in der Arzneimittelpolitik
Ärzte Zeitung 13.12.06
Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln
Die Absicht des Gesetzgebers, die Kassen zu Ausschreibungen zu zwingen, gefährde die Qualität, warnten Sprecher der Bundesverbände der Kehlkopflosen und der Arm- und Beinamputierten in Berlin.
Nicht die Kasse, sondern nur der Arzt, der sich detailliert mit Krankheiten beschäftige und Behinderte medizinisch betreue, könne Art, Menge und Qualität von Hilfsmitteln richtig bestimmen, sagte Jens-Uwe Kukla vom Verband der Kehlkopfoperierten. ... Die Patientenorganisationen verlangen von der Regierung, das Patientenwahlrecht uneingeschränkt aufrecht zu erhalten. An die Stelle der verpflichtenden Ausschreibungen solle vielmehr ein fairer Vertragswettbewerb einer Vielzahl qualifizierter Leistungserbringer treten. Alle Anbieter von Hilfsmitteln sollten den Zugang zu den Krankenkassen behalten. Nur so bleibe die für Behinderte besonders wichtige wohnortnahe mittelständische Struktur der Versorgung mit Hilfsmitteln gewährleistet. ... Die freie Wahl des Orthopädie-Technikers sei für Amputierte unerläßlich, sagte Dagmar Gail vom Bundesverband der Arm- und Beinamputierten. Prothesen müßten individuell angepaßt werden. Es handele sich um einen intimen Vorgang, für den man nicht von der Kasse zu einem fremden, billigeren Anbieter geschickt werden dürfe.
Fahrtkosten
Dr. Heiner Garg, stellvertretender Vorsitzender der FDP-Fraktion im Schleswig-Holsteinischen Landtag, machte bei der Landesregierung Schleswig-Holstein eine Kleine Anfrage dazu, dass nach den "Eckpunkten" Rettungsfahrten und andere Fahrten mit einem "Ausgabenabschlag" von 3% belegt werden sollen. Er erhielt u.a. folgende Antworten:
Die Landesregierung schätzt, dass die Ausgabenabschläge von 3% in Schleswig-Holstein rund 3 Millionen € / Jahr betragen werden. Wer diese Kosten tragen soll, PatientInnen oder Betreiber der Rettungsdienste, weiß die Landesregierung nicht, da keine hinreichende Klarheit bestehe. (Drucksache 16/917, 2.8.06, Schleswig-Holsteinischer Landtag, 16. Wahlperiode)
Schnittstellen zwischen Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege
Transparenz und Bürokratieabbau
Erweiterung der Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten der Versicherten
Wahltarife und fakultative Selbstbehalte bedeuten praktisch, dass Menschen mit schlechterem Gesundheitszustand finanziell ungünstigere Bedingungen wählen müssen, um sich abzusichern. Die Lasten werden von Gesünderen auf Kränkere umverteilt.
Die angeblich zusätzlichen Wahlmöglichkeiten bestehen hauptsächlich in Entscheidungen, entweder durch höhere Beiträge bessere Leistungen zu erhalten oder durch niedrigere auf Leistungen zu verzichten. Eine wirkliche "Wahl" ist das nicht, denn wer eine freie Wahl hätte, würde natürlich die beste Gesundheitsversorgung und Absicherung wählen, die es gibt.
Prävention
Als "Prävention" wird vorgeschlagen, die körperliche und psychische Integrität der Menschen anzutasten. Diese Vorschläge sind unvereinbar mit einer demokratischen Gesellschaftsverfassung und auch mit einem Gesundheitsbegriff, der das Individuum in den Mittelpunkt stellt. Es geht hier um Bevölkerungspolitik, um die Zurichtung der Einzelnen im Sinne des "Standorts". Solange der statistische Gesamtnutzen stimmt, ist es der Regierung egal, ob die Einzelnen unter den Tisch fallen.
Zahnärztliche Bonushefte nötigen beispielsweise ärmere Menschen zu Zahnbehandlungen. Zahnbehandlungen können z.B. nach sexueller Misshandlung re-traumatisierend wirken. Ist das Trauma verdrängt, so weiß eine Person nicht, weshalb sie solch einen Horror vor Zahnbehandlungen hat. Diese Personen erfahren keine vernünftige Versorgung: Psychotherapien, die geeignet wären, unbewusste Traumata aufzudecken, werden nicht finanziert. Günstigstenfalls werden diese Menschen auf "Zahnbehandlungs-Phobie" behandelt - mit der Folge, dass lebensgeschichtlich sinnvolle und als Wegweiser nutzbare Ängste als "unangemessen" abtrainiert werden.
Zur Diskutierbarkeit des Nutzens von Früherkennungen siehe z.B. heureka: Wer den Schaden hat.
Wann eine Therapie als "adäquat" gilt, bestimmt eine Medizin, die schon lange nicht mehr unabhängig von Profitinteressen ist.
Siehe auch
- Patienten sollen in die Pflicht genommen werden
Ärzte Zeitung 13.9.06 - Regierungspläne zur Krebsvorsorge: FDP attackiert, SPD verteidigt
Deutsches Ärzteblatt 16.10.06 - Krankheit als Schuld
Kommentar von Werner Bartens in Süddeutsche Zeitung vom 18.10.06
Leistungskatalog und Zuzahlungen
Selbstverschuldung
"Selbstverschuldet" sind auch Schwangerschaft und Sportverletzungen. Wo ist die Grenze? Wer zieht die Grenze? Und wie lässt sich das verbindliche Ziehen normativer Grenzen, die für alle gültig sein sollen, mit Werten wie Freiheit und Würde vereinbaren?
Mit "nicht hinreichender Mitwirkung" werden Zwangsbehandlungen z.Z. nur im Bereich der Psychiatrie legitimiert. Siehe z.B. die Geschichte der Vera Stein. Menschen zu nötigen, Maßnahmen an ihrem Körper zuzulassen, die sie nicht wollen, ist ein Schritt in eine Art Biofaschismus.
Siehe auch
- "Der Arzt soll nicht Richter des Patienten sein"
Ärzte Zeitung 7.11.06 - Gesundheitsreform: Der unterbelichtete Punkt
Zusatzprämien
Der Gesetzentwurf sieht vor, daß Krankenkassen von ihren Versicherten Zusatzprämien verlangen dürfen (Paragraph 242 SGB V). ...
[DAK-Vorstandsvorsitzender Professor Herbert] Rebscher führte aus, warum er die Prämie kritisiert. Er sehe darin falsche ökonomische Anreize. Kassen würden in einen Preiswettbewerb durch Leistungsverweigerung gezwungen. Der Preiswettbewerb werde um die 80 Prozent der Versicherten geführt, die aber nur für 20 Prozent des Versorgungsbedarfs stünden. Diese Versicherten reagierten empfindlich auf steigende Beiträge und seien wechselbereit. Diese Ausgangslage führe zu Risikoselektion.
Langfristige Versorgungsstrategien für die 20 Prozent der Bevölkerung zu entwickeln, die 80 Prozent der Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nähmen, sei für die Versicherer dann uninteressant. Daran könne auch der Risikostrukturausgleich nichts ändern. Der führe nur dazu, daß die Kassen sich zusätzlich zu den Gesunden auch noch um Menschen mit komplexen, teuren Krankheiten reißen, die Behinderten aber lieber bei der Konkurrenz sehen würden.
"Das Reformgesetz ... wird nicht dazu führen, daß soziale Ungleichheit behoben wird, sondern daß sie verschärft wird", sagte der Vorsitzende des AOK Bundesverbands Hans-Jürgen Ahrens. Er warnte davor, daß Kassen gezwungen seien könnten, freiwillige Leistungen zu streichen, um die Erhebung von Zusatzbeiträgen zu vermeiden. Der Gesundheitswissenschaftler Rolf Rosenbrock wies darauf hin, daß diese sogenannte kleine Prämie vor allem Arme und Kranke treffen würden. ... Rosenbrock verwies auf Studien, die belegen, daß schon bisher Männer aus dem oberen Einkommensviertel bei längerer Beschwerdefreiheit zehn Jahre länger leben als Männer aus dem unteren Einkommensviertel. ... Wenn das Armuts-Problem gelindert würde, hätten die gesetzlichen Krankenkassen geringere Finanzprobleme. Darauf verwies Michael Bellwinkel vom BKK Bundesverband. Elf Milliarden Euro Mehrkosten pro Jahr entstehen den Kassen seinen Angaben zufolge derzeit für Arbeitslose im Vergleich mit anderen Versicherten. "Wenn es wieder mehr sozialversicherungspflichtige Jobs gibt, fließt den Krankenkassen auch wieder mehr Geld zu", so Bellwinkel. ...
Reform der Institutionen
... vor allem AOK und IKK [haben] Befürchtungen wegen ihrer Pensionäre: Wenn Kassen der Insolvenzordnung unterliegen, könnten ihnen privatrechtliche Bestimmungen übergestülpt werden. Sie müßten dann eine Bilanz vorlegen. Darin würden etwa laufende und künftige Pensionszahlungen der Kassen, die zur Zeit noch aus dem laufenden Ausgaben finanziert werden, nun als Passiva erscheinen. Es handele sich insgesamt um einen Milliardenbetrag, hieß es. ... Selbst die Dienstleistungsgewerkschaft Verdi schickt bereits Brandbriefe an ihre Mitglieder unter den Kassenmitarbeitern: "Es gelten die Regeln der Privatwirtschaft. Eine Katastrophe für die Beschäftigen bei den Krankenkassen." ... Die Insolvenzregelung für Krankenkassen ist [nach einem von der AOK in Auftrag gegebenem Rechtsgutachten] verfassungswidrig. "Bleibt es bei den geänderten Finanzierungsbedingungen und realisieren sich die Risiken, droht bei Beibehaltung der bisherigen gesetzlichen Regelungen (...) die Schließung zahlreicher gesetzlicher Krankenkassen mit ‚ungünstiger‘ Risikostruktur und in Zukunft Insolvenzverfahren", heißt es in der Expertise. Für die Kassen bieten "die Regelungen des geltenden Insolvenzrechtes (...) keine hinreichende Sicherheit für die Erfüllung der verfassungsrechtlichen Verpflichtungen". ... [Der Gutachter] Scholz bezieht sich dabei auf Punkt 131 des Kabinettsentwurfs. "Paragraph 12 Abs. 1 Nr. 2 der Insolvenzordnung findet auf Krankenkassen keine Anwendung", heißt es dort lapidar. Der Satz hat es in sich. Denn der angesprochene Paragraph der Insolvenzordnung erlaubt es den Landesregierungen bisher, Kassen von der Insolvenzordnung auszunehmen. Dieses Recht soll ihnen nun genommen werden. Kassen als Einrichtung des öffentlichen Rechts könnten also von den Ländern nicht mehr vor dem Insolvenzverfahren gerettet werden ...
Bedenken gegen die Reformpläne äußern ... Patientenvertreter im [Gemeinsamen] Bundesausschuß. Deren Status bleibt eigentlich durch die Reform unberührt - faktisch werde aber durch die Aufrüstung der GBA-Entscheider zu Hauptamtlichen das Gewicht verschoben, befürchtet beispielsweise Dr. Stefan Etgeton vom Verbraucherzentrale Bundesverband. Ganz praktisch sei dies vorstellbar, wenn sich die kleine Zahl der künftig sechs hauptamtlichen GBA-Mitglieder, die alle in der Siegburger GBA-Zentrale unter einem Dach zusammenarbeiten, schon vorab auf Entscheidungen einigen. Bei einer solchen Konstellation könnten Argumente der Patientenvertreter kaum noch Bedeutung haben. Außerdem: Werde die Zahl der Entscheider im GBA verringert, dann könnte auch das mitberatungsberechtigte Patientengremium verkleinert werden; das werde dann noch weniger repräsentativ sein.
Der derzeitige GBA-Vorsitzende, Rainer Hess, sieht ein Problem darin, wenn bestimmte Leistungserbringer, beispielsweise die Zahnärzte, von einer unmittelbaren Mitbestimmung im Bundesausschuß ausgeschlossen seien. (Ärzte Zeitung 9.11.06)
Der Entwurf des Wettbewerbsstärkungsgesetzes sieht vor, daß die Krankenkassen einen nahe an der Regierung angesiedelten Spitzenverband Bund bilden sollen. Der soll alle Aufgaben der heutigen Spitzenverbände übernehmen. Gleichzeitig wird den Kassen die Möglichkeit genommen, ihre Beiträge selbst festzusetzen. Dieses Privileg will sich die Regierung sichern. Sprecher des AOK-Bundesverband, des VdAK und der BKK machten vor den Abgeordneten klar, daß sie eine solche Machtkonzentration ablehnen. Auch die Ärzteseite wurde deutlich: "Die Vielfalt der Kassenlandschaft wird aufgelöst, der Weg in die Staatsmedizin wird erkennbar", sagte Professor Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer. ... Als wettbewerbsneutral stuften die Experten dagegen die im Gesetzentwurf vorgesehene Möglichkeit kassenartenübergreifender Fusionen ein. ... Die geplante Insolvenzfähigkeit aller, also auch regionaler Kassen stieß bei der Anhörung auf weitgehende Ablehnung. Dies könne zum Zusammenbruch von Versorgungsbereichen führen, warnte Hans Jürgen Ahrens. Rudolf Kösters schloß Anschlußkonkurse von Krankenhäusern nicht aus.
Siehe auch
- Dominoeffekte, wenn Kassen Pleite gehen
Ärzte Zeitung 1.12.06
Finanzierung der GKV über einen Gesundheitsfonds
Arbeitnehmerkammer Bremen 22.08.2006:
Den Kernpunkt der Kritik bildet ... nicht der Fonds als solcher, sondern der mit ihm bezweckte endgültige Ausstieg aus der paritätischen Finanzierung und der langsame Einstieg in ein System der Kopfpauschale. Dieses Ziel wird durch die öffentliche »Fonds-Debatte« - bürokratisches Monster, befürchteter Arbeitsplatzabbau – zur Zeit eher verschleiert als erhellt.
Das Bundesversicherungsamt (BVA) hat die Warnungen der Kassen vor der Konstruktion des geplanten Gesundheitsfonds bestätigt. In der BVA-Stellungnahme für die heute beginnende Anhörung im Gesundheitsausschuß über Finanzierungsfragen heißt es: "Bereits bei der Aufstellung der Haushaltspläne könnte der Vorstand einer Kasse verpflichtet sein, einen Insolvenzantrag zu stellen." Dieser Fall könne dann eintreten, wenn der Finanzbedarf der Kasse höher ist als die Geldzuweisungen aus dem Fonds und die Einnahmen aus der Zusatzprämie. Die Ersatzkassen hatten daher vor vielen Insolvenzen im GKV-System gewarnt. ...
Siehe auch
Verhältnis der PKV zur GKV
Die private Krankenversicherung (PKV) hält die Pläne der großen Koalition für verfassungswidrig. Die Versicherer fürchten, dass die Änderungen das System der PKV gefährden. So sollen die Kunden ihre angesammelten Altersrückstellungen zum Teil mitnehmen können, wenn sie innerhalb der PKV wechseln. Bislang blieben die Finanzreserven bei der Versicherung. Die Neuregelung wird nach Angaben der Branche die Prämien im Neukundengeschäft um bis zu 36 Prozent erhöhen. Probleme bereitet den Anbietern auch der Zwang, einen Basistarif anbieten zu müssen, der jedem Gutverdienenden und ehemals privat Versicherten ohne Gesundheitsprüfung offen steht. Weil Risikozuschläge bei diesem Tarif verboten sind und die Prämie maximal dem Höchstpreis der gesetzlichen Kassen entsprechen darf, werde der Basistarif zwangsläufig unterfinanziert sein, argumentiert die PKV. Die Branche hofft, dass die Union noch einige Korrekturen erreicht und zumindest die generelle Öffnung des Basistarifs für ehemalige Privatversicherte einschränkt. Ansonsten aber bereiten sich Versicherer und Altkunden darauf vor, zu klagen.
Siehe auch
- Abschätzung der Auswirkungen der Gesundheitsreform der Großen Koalition und Empfehlungen im Interesse von Versicherten und Patienten der GKV
Expertise von Dr. Klaus Jacobs, Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), Bonn, für die Volkssolidarität Bundesverband und den Sozialverband Deutschland (SoVD) vom Oktober 2006 - Sendung von Radio Dreyeckland / Freiburg vom 10.10.06 zur Gesundheitsreform incl. Interview mit der Medizinsoziologin Nadja Rakowitz beim Audioportal Freier Radios
- Aufzeichnung einer Diskussionsveranstaltung der Zeitschrift GegenStandpunkt am 11.10.06 in Regendburg
- Bericht von Veranstaltung "Kapitalistisches Gesundheitssystem macht krank"
Indymedia 6.10.06 - Liste vermutlich verfassungswidriger Bestimmungen des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes
vorgelegt von Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenkassen, 20.11.06 - Reaktion darauf: Ärzte Zeitung 13.12.06 - Siegfried Dierke: Die Gesundheitsreform löst keine Probleme, sondern schafft jede Menge neue und ist höchst unsozial
LabourNet, überarbeitete Fassung eines Artikels, der im Dezember 2006-Heft der „quer – Zeitschrift für Erwerbslose“ erschienen ist - Soziale Infrastruktur im Gesundheitsbereich. Überlegungen zu einer „Reform“, die ihren Namen verdient.
Text von Joachim Hirsch, Eva-Maria Krampe, Christa Sonnenfeld, Heinz Steinert vom Januar 2007 beim links-netz
