Der Forschungsverbund "Allokation" und die Ideologie der Amoral
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Vom Bundesministerium für Bildung und Forschung mit rund einer halben Million Euro versehen, soll eine Gruppe sogenannter Experten im Zeitraum Juli 2006 bis Juni 2009 Möglichkeiten und Grenzen der Leistungsbegrenzung in der Gesundheitsversorgung ausloten: der Forschungsverbund "Allokation".
In der Projektbeschreibung heißt es:
... an konkreten, ökonomisch bedeutsamen Beispielen [soll] untersucht werden, ob und ggf. wie ein expliziter Umgang mit der Mittelknappheit möglich ist, der ... Leistungsbegrenzungen in der Peripherie des weniger Zweckmäßigen definiert und den Kernbereich der medizinischen Versorgung, d.h. die für die Patienten eindeutig nützlichen oder gar notwendigen Leistungen, vor einer verdeckten, medizinisch häufig irrationalen und nach fragwürdigen ethischen Kriterien erfolgende Rationierung schützt.
Für die Untersuchung wurden zwei Praxisbereiche gewählt, die sich durch eine hohe Krankheitslast und kostspielige Innovationen mit fraglichem Grenznutzen auszeichnen: die Interventionelle Kardiologie und die Intensivmedizin.
Die Teilnahme an einem solchen Forschungsvorhaben beinhaltet die moralische Entscheidung, an der Umsetzung von Leistungsbegrenzungen im Gesundheitswesen mitzuwirken - und zwar in Bereichen lebensbedrohlicher Erkrankungen. Der moralische Charakter dieser Entscheidung wird verhüllt, indem Leistungsbegrenzungen als unvermeidlich unterstellt werden.
Neben notwendigen Reformen auf der Finanzierungsseite und der Mobilisierung von Wirtschaftlichkeitsreserven werden sich nach weithin geteilter Auffaßung Einschnitte auf der Ausgabenseite, d.h. Leistungsbegrenzungen ("Rationierungen"), nicht vermeiden lassen. Rationierungen werden hier verstanden als das Vorenthalten nützlicher medizinischer Maßnahmen aus Kostengründen.
Das Vorenthalten nützlicher medizinischer Maßnahmen aus Kostengründen erscheint als Quasi-Naturereignis, das niemand zu verantworten braucht. Eine ethische Rechtfertigung der politischen Absicht, Rationierungen in der Gesundheitsversorgung - und zwar auch in Bereichen lebensbedrohlicher Erkrankungen - durchsetzen zu helfen, wird damit überflüssig. Die politische Tat lässt sich als politisch neutrales wissenschaftliches Forschungsprojekt ausgegeben.
Mit der Wahrnehmung der politischen Tat verschwinden einfache sachliche Fragestellungen aus dem Blickfeld, zum Beispiel danach,
- weshalb Rationierungen im Gesundheitswesen durchgesetzt werden sollen, obwohl bisherige Erfahrungen in hochindustriealisierten Ländern zeigen, dass Rationierungen nicht zu einer Senkung der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen führen
- weshalb Rationierungen im Gesundheitswesen gerade in der heutigen Zeit durchgesetzt werden sollen, obwohl bekannt ist, dass eine angebliche "Kostenexplosion im Gesundheitswesen" nicht stattfindet (sie z.B. HWWA Wirtschaftsdienst 2000/05)
- weshalb bei der Formulierung der Forschungsabsicht unter den Tisch fällt, dass es nicht darum geht, nützliche medizinische Maßnahmen aus Kostengründen vorzuenthalten, sondern darum, medizinische Maßnahmen einer bestimmten Gruppe von Menschen aus Kostengründen vorzuenthalten, nämlich denjenigen Menschen, die entsprechende Gesundheitsleistungen nicht selbst finanzieren können.
Sollten Rationierungen der Gesundheitsausgaben tatsächlich unvermeidbar sein, so würde ein ethisch verantwortlich handelnder Mensch bei den am wenigsten dringlichen Ausgaben ansetzen, je nach politischer Präferenz etwa im Wellnessbereich und angrenzenden Praxisfeldern oder bei den Profiten der Pharmaindustrie. Der Forschungsverbund "Allokation" setzt seine Rationierungsüberlegungen jedoch in Bereichen an, in denen es um Leben und Tod geht. Eine ethische Rechtfertigung für dieses vom ethischen Standpunkt betrachtet eigentlich ungeheure Verfahren wird nicht vermisst, weil die Forschungsabsicht so formuliert wurde, dass die Rationierungsoptionen von vornherein eingeschränkt sind.
Nachdem in der beschriebenen Weise eine ideologische Basis geschaffen wurde, auf der moralische Entscheidungen als amoralische, sachliche Ausgangsbedingungen erscheinen, macht man sich mit weißer Weste an die scheinbar eigentliche moralische Aufgabe: herauszufinden, wie es sich ethisch am leichtesten rechtfertigen lässt, schwer kranken Menschen gegen deren Willen und trotz medizinischer Möglichkeiten Hilfe zu verweigern.
Auf hübschen Folien (Link nicht mehr gültig) listet Professor Georg Marckmann vom Institut für Ethik und Geschichte der Medizin der Eberhard Karls Universität Tübingen und Leiter des Teilprojekts A: Ethische Aspekte, Verbundkoordination des Forschungsverbunds "Allokation" Vor- und Nachteile von Rationierungen der Gesundheitsversorgung auf, so dass der ethisch verantwortlich handelnde Mensch bloß noch "sachlich" abzuwägen braucht:
Vorteile expliziter Rationierung
- Kriterien sind explizit und öffentlich
- Gleichbehandlung der Patienten
- reduziert ärztliche Entscheidungskonflikte
- entlastet Arzt-Patient-Beziehung
- Standards: Gleichzeitige Kontrolle von Kosten und Qualität
- erlaubt explizite Prioritätensetzung
Vorteile impliziter Rationierung
- größerer Entscheidungsspielraum im Einzelfall
- pragmatisch leichter umsetzbar
- keine Einigung auf verbindliche Kriterien nötig
Nachteile expliziter Rationierung
- geringere Einzelfallsensibilität
- Konsens bei Verteilungskriterien schwierig
- politisch schwieriger durchzusetzen
- evtl. Einfluss von Gruppeninteressen
Nachteile impliziter Rationierung
- fehlende Transparenz der Rationierungskriterien
- Ungleichbehandlung der Patienten
- Gefahr von Irrationalitäten in der Versorgung
- einseitige Kontrollen der Kosten
Die Frage der Rationierung in kritischen Bereichen der Versorgung gerät zu einer Art Hausaufgabe, an der die ÄrztInnen, die Rationierungen ja letztlich an den PatientInnen umsetzen müssen, scheitern als seien sie minder begabte SchülerInnen.
Entsprechend heißt es in einem Artikel der Ärzte Zeitung vom 20.3.07 über den Forschungsverbund "Allokation" und dessen erste "Forschungs"-Ergebnisse:
Immer mehr Ärzte in der Klinik fühlen sich überfordert, wenn es darum geht, bei ihren medizinischen Entscheidungen auch Kostenaspekte zu berücksichtigen. ... In wie weit Leitlinien den Medizinern dabei helfen können, soll in den folgenden Monaten erprobt werden.
Mit "Überforderung" ist gemeint, dass immer mehr ÄrztInnen an die Grenzen dessen geraten, was sie moralisch noch verantworten können. Die Wortwahl der Ärzte Zeitung bzw. des Forschungsverbunds schreibt vor, in welcher Richtung diese Problematik aufzulösen ist.
Es gab einmal eine Zeit, in der bildete das menschliche Gewissen einen Maßstab zur Beurteilung sozialer Verhältnisse.
Wo Menschen gesellschaftlich notwendige Arbeiten nicht im Einklang mit ihrem Gewissen verrichten konnten, hatten sich selbstredend die Bedingungen ihrer Arbeit zu ändern. Daraus erklärt sich zum Teil der (noch) große Widerstand in der Gesellschaft gegen explizite Rationierungsregularien zugunsten möglicherweise irrationaler und ungerechter Handlungsweisen angesichts des Mangels im Einzelfall. Explizite Rationierungsregularien schreiben, wenn sie nicht auf akute Krisensituationen wie Katastrophen oder Kriege beschränkt bleiben, ethisch nicht zu rechtfertigende Bedingungen als "Normalfall" fest.
Aus obiger Auflistung der Vor- und Nachteile von Rationierungen geht hervor, wie sich das Problem ethisch nicht zu rechtfertigender Bedingungen unter Beibehaltung der Bedingungen "bewältigen" lässt: hauptsächlich durch räumliche und/oder personale Abtrennung der Rationierungs-Entscheidungen von ihren Konsequenzen. Einige konkrete Aspekte dessen:
- Ein Teil der ärztlichen Verantwortung gegenüber den PatientInnen wird in eine ärztliche Verantwortung gegenüber der Einhaltung von Regularien verwandelt.
- Ärztliche Entscheidungskonflikte vor Ort werden durch Entindividualisierung der PatientInnen entschärft (praktisch funktioniert dies vor allem, indem der Anteil persönlicher Wahrnehmungen der ÄrztInnen immer mehr zu Gunsten von Wahrnehmungsoperationen verschoben wird, die PatientInnen auf Exemplare reduzieren: "gehört zu dieser Gruppe/gehört nicht dazu", "hat Merkmal X/hat Merkmal X nicht").
- Den PatientInnen wird das persönliche Gegenüber entzogen, bei dem sie sich beklagen könnten - ÄrztInnen können auf Regelungen verweisen, für die sie "nichts können"
- Entscheidungen, die sich eigentlich auf konkrete Menschen beziehen, werden so umstrukturiert, dass die Betroffenen als abstrakte Gruppe erscheinen - "Prioritätensetzungen", die eigentlich gegenüber konkreten Menschen nicht verantwortbar sind, erscheinen dann als verantwortbar.
Das, was Professor Georg Marckmann vom Institut für Ethik und Geschichte als Vorteile expliziter Rationierung bezeichnet, ist aus dem Nationalsozialismus bekannt: so viele haben mitgeholfen, aber am Ende ist niemand schuld gewesen. Es geht um die strukturelle Entsorgung ethischer Handlungskriterien.
Erkennbar wird dies auch daran, dass sich in den Argumentationsmustern des Forschungsverbunds "Allokation" keine ideelle Sperre findet, die das Ausmaß von Rationierungen in der Gesundheitsversorgung beschränken könnte. Jedes noch so niedrige Niveau der Gesundheitsversorgung könnte mit demselben Forschungsprojekt noch weiter gesenkt werden, weil es gerade jene menschliche Instanz hinfort forscht, die das menschlich Notwendige zu identifizieren vermag.
Siehe auch
- Universität Tübingen: Seite zum BMBF-Forschungsverbund "Allokation"
- Gesundheitsreform: Der unterbelichtete Punkt
(weitere Zusammenhänge des gegenwärtigen Gesundheitsdiskurses mit dem Nationalsozialismus) - Umgang mit Rationierungen in Schweden
